颅脑损伤护理查房
时间：2017年02月09日 地点：神外医生办公室 主持人：刘成银 汇报人：冉秀云 患者姓名：贾美 性别： 女 年龄：26岁 床号：23床 住院号：1082874 诊断:一、急性闭合性颅脑损伤（中型）：脑挫裂伤
二、颜面部皮肤软组织挫伤；
主诉：患者因“被人打伤致头痛、头晕伴恶心2+天”于2016 年12月11日12时05分时分急诊入院”
现病史:起病急，患者2+天被人打伤，伤及头部，具体受伤机制不详，否认昏迷史，当即感头痛、头晕伴恶心，无其他不适，当时急诊送入我院，急诊头颅CT 提示脑实质未见明显异常，当时给予急诊留观，具体治疗及诊断不详，3+天自觉病情无明显好转，昨日出现呕吐，呕吐物为胃内容物，今日复查头颅CT 提示蛛网膜下腔出血，经我科会诊后建议收入我科住院治疗，急诊遂以“脑挫裂伤”收入我科。
既往史：既往史无特殊。
体格检查：T 37℃ P 89次/分 R 16次/分 Bp 120/80mmHg，急诊平车入院，发育正常，营养中等，下腹部压痛明显，无反跳痛，无腹肌紧张，脊柱四肢无畸形，活动无障碍。专科情况：神志清楚，查体合作，问答切题，GCS 评分15分：睁眼4分、语言5分、运动6分，
颜面部散在皮肤软组织挫伤，创面已结痂，双眼无青紫肿胀，乳突无瘀斑，双侧瞳孔正圆等大，左：右=3:3mm,对光反射灵敏，四肢肌力5级，肌张力不高.
专科情况：患者神志清楚，查体合作，问答切题，GCS 评分15分：睁眼4分、语言5分、运动6分，双侧瞳孔正圆等大，左：右=3:3mm,对光反射灵敏.
辅助检查：头颅CT （2016年12月08日）示：未见明显异常，胸部正侧位片及腹部CT 提示未见明显异常；复查头颅CT （2016年12月10日）提示：考虑蛛网膜下腔出血
阶段评价：12月13日查房患者诉有头痛. 腹痛；神志同前，给予复查头颅CT 及邀请胃肠外科会诊后行腹部CT 无特殊，复查头颅CT 回示：1. 头颅CT 平扫颅内未见明显异常。2. 双侧筛窦炎。患者予2017年1月5日自请出院.
主要的护理问题及护理措施： 一 头痛 与颅内压增高有关
1、卧床休息，头部制动并抬高床头15-30度，以利于脑静脉回流。
2、遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，缓解头痛。
3、注意观察生命体征及意识, 瞳孔的变化.
二、营养失调 与患者呕吐有关 早期给予静脉补液，待肠蠕动恢复后有效补充能量和蛋白质以减轻机体的耗损.
三、恐惧/焦虑 与担心疾病预后有关
1. 帮助病人查找引起焦虑的原因，进行心理疏导，使其树立战胜疾
病的信心
2. 向病人讲明疾病及护理方面的知识，临床表现，治疗措施，消除
病人的顾虑，保持良好的情绪
3. 进一步与病人在心理上沟通，取得病人信任
4. 保持病房安静，整洁，避免不良刺激，减少病人的精神干扰。
四、潜在并发症 外伤性癫痫 予口服丙戊酸钠缓释片预防癫痫，告知患者不能单独外出登高及游泳等，以防意外.
出院指导：
• 饮食以清淡为主（多以菜粥，面条汤等易消化吸收的食物为佳），多吃蔬菜和水果，忌（烟、酒. 煎炸. 生冷，油腻，辛辣刺激性食物）。保持情绪稳定和心态平衡，应鼓励其尽早自理生活，对于恢复过程中出现的头痛，耳鸣，记忆力减退给予适当宽慰；避免不良情绪和惊吓刺激，建立健康生活方式，保证充足睡眠，适当运动，避免体力或脑力的过度劳累和突然用力过猛；遵医嘱予口服预防癫痫及血管痉挛药物；不可随意自行减量或擅自停用，在医生指导下正确用药；3-6个月后复查头颅CT, 如有不适随时就诊。