麻疹疑似病例流行病学个案调查表
一、报告卡信息
1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名： ） 1.3 身份证号：
1.4 性别*：
1.5 出生日期*： 年 月 日
a. 如出生日期不详，实足年龄*：
1.6 患者工作单位： 联系电话：
1.7
病人现住址属于*
1.8 家庭现住址(详填)*： 省 地（市） 县（区）
乡（镇、街道） 村（居委会） （门牌号）
1.9 患者职业*：
1.10 病例分类*：
1.11 发病日期*：20 年 月 日
1.12 诊断日期*：20 年 月 日 时 1.13 死亡日期 ：
20 年 月 日 1.14 疾病名称：
法定传染病： 1.15 填卡医生：
1.16 报告单位： 1.17
1.18 备注： 二、流行病学调查信息
2.1 报告日期
*：20 年 月 日
2.2 调查日期*：20 年 月 日
2.3 户籍所在地*
户籍地址选择： 省 地（市）
县（区） 乡（镇、街道） 2.4发病时在现住址县区居住时间*天天天-3月月
2.5是否在集体单位（如学校、幼儿园、工厂等）
如是，所在集体单位具体名称： 2.6
发热*：
如是，发热日期*：20 年 月 日 2.7 出疹*：
如是，出疹日期*：20 年 月 日 2.8 其他临床症状*：
咳嗽
卡他症状（鼻塞、流涕、喷嚏等） 结膜炎
麻疹粘膜斑（柯氏斑）
淋巴节肿大
关节疼痛
2.9 含麻疹成分疫苗接种剂次剂2剂
如接种过，a.
首剂次接种时间： _________年______月_______日
b. 最后一剂接种时间：_________年______月_______日
2.10含风疹成分疫苗接种剂次剂剂剂
如接种过，a. 首剂次接种时间： _________
年______月_______日
b. 最后一剂接种时间：_________年______月_______日
2.11发病前7-21天是否去过医院
若是，医院名称
2.12发病前7-21天是否接触其他发热出疹性病人
2.13 是否与实验室诊断病例有流行病学联系
若是，实验室诊断病例为：
______ 2.14 是否为麻疹暴发疫情中的病例
2.15是否为一起新的暴发 暴发编码
三、标本采集情况
3.1是否采集第一份血清标本*：3.3项）
采集日期：__________年______月______日 3.2是否采集第二份血清标本*：
采集日期：__________年______月______日
3.3是否采集病原学检测标本*： （跳到第4.1项）
a. 鼻咽拭子：
采集日期：20 年 月 日
b. 尿标本： 采集日期：20 年
月 日 c. 其他标本：________ _____ 采集日期：20 年 月 日 四、实验室检测结果反馈信息
4.1 第一份血标本麻疹IgM 抗体检测结果*：
风疹
IgM 抗体检测结果*：
4.2 第二份血标本麻疹IgM 抗体检测结果*：
风疹IgM 抗体检测结果*：
4.3 麻疹病毒鉴定结果：
基因型：_____________
风疹病毒鉴定结果： 基因型：_____________
五、病例最终分类：（县级CDC 根据实验室检测及流行病学调查结果订正报告卡1.10和1.14项） 5.1 最终诊断*： 5.2 病例分类*：疑似病例实验室诊断病例临床诊断病例 调查人员签字： 调查单位：
麻疹疑似病例流行病学个案调查表填表说明
一、报告卡信息
该部分是传染病报告卡的内容，按照报告卡要求进行填写。如果病例已经在疾病监测信息报告管理系统中上报，将病例纳入专病管理后该部分内容会直接推送到麻疹专病监测信息报告系统，无需重复录入。但在个案流行病学调查时须同时调查该部分信息，以对传染病报告卡中录入有误的内容进行订正，订正后的内容会自动推送回疾病监测信息报告系统。标注*的为规定必须录入内容。其中：
1.1 传染病报告卡卡片编号：由系统自动生成，可作为识别病例的唯一代码。 1.2 家长姓名：
1.5 出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，尽量填写出生日期。本表中的日期均为公历日期，以下同。
1.7 病例属于：用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
1.8 家庭现住址：现住址的填写原则是指病人发病时的居住地，不是户籍所在地址。 1.10病例分类：初次录入报告卡时按照最初诊断进行填写。县级疾病预防控制中心必须在该病例的流行病学调查和样本实验室检测完成后，根据5.2的结果订正此处病例分类。
1.14 疾病名称：初次录入报告卡时按照最初诊断进行填写。在该病例的流行病学调查和实验室检测完成后，县级疾病预防控制中心必须根据5.1的结果核实或订正此处疾病名称。
1.18备注：用户可填写一些文字信息，如传染途径、最后确诊非传染病病名等。 二、流行病学调查信息
2.1报告日期：为县级疾病预防控制中心以任何形式收到病例报告的日期。 2.2调查日期：为县级疾病预防控制中心或乡级防保单位负责调查人员对病例进行个案调查日期。
2.3户籍所在地：为该病例户口登记所在地。
2.4发病时在现住址所在县区居住时间：病例发病时在现住址县区（1.8项）居住
时间长短。
2.5是否在集体单位：必须询问病例是否来自学校、幼儿园、工厂等集体单位。如果是，则详细填写所在集体单位名称，以便详细调查其所在单位发病情况。
2.6发热：是指腋温≥37.5℃，如未测量体温，以家长或成人病例自我判断为主。发热日期填写最早出现发热的时间。
2.7 出疹：麻疹出疹为红色斑丘疹，一般自耳后、面部开始，自上而下向全身扩展，3-5天内波及全身。出疹日期是指皮肤开始出疹的日期。
2.8 其他临床症状: 如果有咳嗽、卡他症状（咳嗽，流涕、喷嚏等上呼吸道症状）、结膜炎（畏光、流泪、结合膜炎症状）、柯氏斑（口腔颊粘膜见到麻疹粘膜斑）、淋巴结肿大（耳后、颈后和枕后）、关节疼痛等症状，则在相应项目选择“是”；无相应症状，则选择“否”；否则填写“不详”。
2.9含麻疹成分疫苗接种剂次：接种剂次按实际接受含麻疹成分疫苗接种次数进行选择；如果接种过麻疹成分疫苗，则要填写接种史信息来源；免疫史来源若为多个，优先录入排列靠前的选项。首剂次、最后一剂接种时间是分别指接受含麻疹成分疫苗的日期。
2.10是否接种过含风疹成分疫苗：填写要求参照2.9。 2.11-2.12 发病是指出现发热症状。
2.13该病例是否与实验室确诊出疹病例有流行病学联系：指该病例如果在发病前7-21天接触过其他发热出疹性病人，需了解该发热出疹性病人是否为实验室确诊的麻疹或风疹病例。该选项由调查人员经核实有关信息后进行判断。
2.14是否为麻疹暴发疫情中的病例：是指该病例是否为某一起麻疹暴发中的病例，对于暴发被确定之前所发现的同一起暴发疫情中的病例，需要修订该条信息并补填暴发编码。
2.15是否为一起新的暴发：如果是一起新确认的暴发疫情，则由病例现住址所在县级疾病预防控制中心根据统一规则，即县区国标码（6位）+ 年份（4位）+ 编号（3位）进行编码，按暴发顺序依次编号；如果该病例是已有暴发的病例，则从下拉菜单选填所属暴发疫情的编码。
三、标本采集情况
3.1-3.2采集血清标本：指麻疹疑似病例出疹后采集的血标本。出疹后3天内采集的血标本检测麻疹IgM 抗体阴性或可疑的病例，应在出疹后4-28天采集第2份血标本。
3.3是否采集病原学标本：指麻疹疑似病例出疹后采集的用于病原学检测的标本。 四、实验室检测结果反馈信息
该部分根据实验室反馈的检测结果补充填写至调查表。
五、病例最终分类
县级疾病预防控制中心根据实验室检测结果对该病例进行最终判断填写5.1和5.2项，并据此订正1.10和1.14项。
麻疹疑似病例血标本送检及实验室检测结果登记表（参考）
县镇（乡、街道） 送样单位： 送样人： 送样日期：年
送检单位填写用于检测单位标识病例，收样日期及第12-16项由检测单位填写并录入麻疹监测信息报告管理系统。
2．现住址：填写至县级即可。 第几份血标本：指采集该病例的第几份血标本，第一份血标本填写1，第二份血标本填写2。
3．标本状况: 由收样实验室判断并填写，①合格 ②不合格。合格指出疹后28天内采集，血清量不少于0.5ml ，无溶血，无污染，在冷藏条件下保存、运输。
4．检测结果：①阳性 ②阴性 ③待定。
麻疹疑似病例病原学标本送检及实验室检测结果登记表（参考）
地区（市、州、盟） 送样单位： 送样人： 送样日期：月日
标本运输方式：1. 冷藏 2. 干冰 3. 其他________ 收样单位： 收样人： 收样日期： 年 月 日
期、标本状况及各项结果由省级录入麻疹监测信息报告管理系统。
2．现住址：填写至县级即可。 标本种类：①咽拭子 ②尿 ③其他注明。 IgM 检测结果：注明麻疹或风疹IgM 抗体检测结果。 3．标本状况：由收样实验室判断并填写，①合格 ②不合格。
4．细胞种类：①Vero-slam 细胞 ②Vero 细胞 ③其他详注。 融合病变：①阳性 ②阴性 ⑨不详。 5．病毒鉴定结果：①阳性 ②阴性 ③待定。 野毒株命名：由国家麻疹实验室负责。
附件4-3 麻疹血清标本送检上级实验室再证实表
送样单位（盖章）： 送样日期： 年 月 日 送样人：_________
收样单位： 收样日期： 年 月 日 收样人：_________
复核结果反馈日期： 年 月 日
附件5 疑似麻疹暴发疫情信息汇总表
一、暴发疫情汇总数据
1.1 该起暴发病例总数：
1.2 首例发病时间： 20_____年____月____日 1.3 末例发病时间： 20_____年____月____日 1.4 死亡病例数： __________
1.5 采集血标本的病例数：____ 采集咽拭子的病例数：____ 采集尿液标本的病例数： _ 1.6 麻疹IgM 抗体阳性的病例数*： 1.7 风疹IgM 抗体阳性的病例数*： 二、暴发疫情概况
2.1 发现方式*：
2.2 暴发地点类别*：
2.3 接到报告时间*：
20_____年_____月_____日 2.4 开展调查时间*： 20_____
年_____月_____日 2.5 疫情波及人数*： 三、采取措施
3.1 是否开展医院病例主动搜索*：
如是，搜索到漏报麻疹病例数：
3.2 是否开展麻疹病例入户主动搜索*
：
如是，主动搜索覆盖总人口数： 搜索到未就诊病例数： 3.3 是否对暴发地麻疹疫苗接种率进行调查* ：
如是，调查年龄范围： 岁（或不足1岁填月龄 月龄）- 岁 调查人数： 有明确麻疹疫苗免疫史人数： 3.4 是否开展麻疹疫苗应急接种*：
如是，开始接种日期： 20_____年_____月_____日
完成接种日期： 20_____年_____月_____日
应急接种地区范围：应急接种年龄范围： 岁（或不足1岁填月龄 月龄）- 岁
应急接种目标人数： 实际应急接种人数：
3.5 采取的其他措施： 四、调查结果
本起暴发为： 1. 麻疹暴发 2. 风疹暴发 3. 其他
填表说明：该表要求县级疾病预防控制中心在麻疹暴发疫情调查处理完毕7日内填写，并通过麻疹监测信息报告管理系统进行报告。标注*的为规定必须录入内容。其中，暴发疫情汇总数据通过麻疹监测信息报告管理系统的个案信息生成，需与现场调查掌握的暴发疫情数据进行核对。疫情波及人数是指该起暴发波及范围的总人口数。
自我隔离告知书
：
您好！
现在您已被医院诊断为麻疹，它是一种由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，经空气飞沫极易传播。根据麻疹传染期和《中华人民共和国传染病防治法》相关规定，建议您在 月 日前限制自己的活动范围，尽量避免与他人接触，积极配合卫生部门做好家庭隔离治疗，室内经常通风换气；若去医院门诊输液，务必带上口罩。
以上内容，特此告知。
（盖章）
二○○ 年 月 日 …………………………………………………………………………
医学观察告知书
：
您好！
经调查，您与 麻疹病例有过密切接触，根据《中华人民共和国传染病防治法》和麻疹控制相关要求，对您实施医学观察。若您在 月 日前出现发热、咳嗽或出皮疹等症状，请及时到医疗机构就诊并告知我们，联系电话： 。 以上内容，特此告知。
（盖章） 二○○ 年 月 日
附件2
宁波市麻疹散发疫点处置情况统计上报表
（市县乡三级通用）
报告单位（盖章） 报告人 填报时间 年 月 日
附件3
宁波市麻疹暴发疫点处置情况一览表
报告单位（盖章） 报告人 填报时间 年 月 日
象山县应急接种情况表
＿＿＿＿镇（乡、街道）＿＿＿＿＿村（厂、社区）
事件概况：
应急接种时间：＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿＿＿＿ 受种单位： 受种单位负责人：
接种单位： 接种人员： 现场处理：
象山县疾病预防控制中心 ＿＿＿年＿＿月＿＿日