四 川 大 学 华 西 医 院
结 直 肠 手 术 同 意 书
住院号： 病人姓名 ，性别 ，年龄 ，于 年 月 日在你院住院, 诊断为 ，经医生研究后提出拟行 手术治疗，并由主管医师向我们说明了有关手术的各种问题，如：手术的需要性，危险性，可能发生的问题等，我们考虑以后，表示愿意与医院医生合作，对下列术中、术后可能发生的问题能够谅解，完全知情，充分理解，要求手术治疗。
1. 麻醉意外，术中呼吸心跳骤停。
2. 根据术中探查结果决定手术方式, 有中转开腹的可能：（1）若肿瘤已属晚期，无法切除或完全切除，仅能行改道手术（结肠造瘘术）或姑息性切除；（2）肿瘤位置过低，无法保留肛门，行经腹会阴联合直肠癌切除（Miles ）人工肛门术；（3）在保障肿瘤切除的前提下，对较低位直肠癌行保肛术，术后肿瘤复发率并不高于常规不保肛手术（Miles 术）, 但仍有肿瘤复发、转移的可能性，同时，吻合瘘、出血、直肠阴道瘘、盆腔感染、肠坏死等并发症的发生率可能增加。（4）在保障肿瘤切除的前提下，对适合病例采取微创手术方法（如腹腔镜手术、小切口等），减少病员创伤，加快术后康复。并根据术中情况选择最适宜病员自身情况的手术方式；（5）肿瘤已侵犯临近器官，导致包括输尿管、膀胱、输精管、精囊腺、阴道、子宫及附件、大血管等受累，出现病理性损害，发生相应并发症，并可能需同时附加切除相应器官。
3. 有心、脑、肾、肺、肝、胰等重要器官严重疾病或潜在性疾病等，术中术后有发生严重致命性并发症的可能（如脑血管意外偏瘫、失语、急性心肌梗死、急性肾功能衰竭、急性肝功能衰竭、急性肺功能衰竭、糖尿病昏迷、静脉血栓等），出现生命危险。
4. 术后肿瘤复发或转移，必要时再次手术治疗。
5. 肿瘤累及腹腔内大量血管、骶前静脉丛或血管壁自身病变，可能导致术中、术后大出血，导致患者休克，甚至死亡，术后大出血则可能需再次手术治疗。
6. 手术后出现应激性消化道大出血，出现休克，甚至死亡。
7. 全身状况差、电解质紊乱、低蛋白血症，严重贫血，腹腔内感染或进食不当，可导致胃肠功能瘫痪，如胃瘫、炎性肠梗阻等，需长时间输液，营养支持等治疗，如不能自行好转，出现机械性肠梗阻征象，则需进行手术探查，作相应的手术治疗。
8. 吻合口瘘、直肠阴道瘘、肠瘘等，瘘口持续不愈合，必要时需手术治疗，并可能使肛门不能保全。
9. 吻合口出血，若出血量大，保守治疗无效，需再次手术，并可能导致肛门不能保全。
10. 吻合口狭窄，导致排大便困难。
11. 术后感染，包括腹腔内感染、盆腔感染、切口感染、呼吸感染、泌尿道感染等，切口裂开难以愈合，可能行再次手术缝合。
12. 肿瘤侵犯神经，导致术后尿潴留，需长期保留尿管。肿瘤侵犯神经，导致术后性功能障碍。
13. 术后肛门功能不良，大便失禁，控便不佳，甚至经较长时间仍无法恢复。
14. 造瘘口周围皮肤感染、造瘘口坏死、造瘘肠袢回缩或脱垂、造瘘口疝等，必要时手术治疗。
15. 术后粘连性肠梗阻，保守无效时需手术治疗。
16. 术中、术后出现事先无法预测的、突发的、严重的、致命性的某些意外情况。
17. 根据术中情况，可能需使用进口和/或国产吻合器、闭合器、切割缝合器等进行消化道切除或重建术，这些器械费用可能自理。
18. 一旦出现上述情况，检查项目将增加，治疗时间将延长，可能再次或多次手术，从而产生相应的费用。 以上情况我完全知情，充分理解，要求该手术治疗。
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