妇产科2014年2月护理业务查房记录 查房时间：2014年02月26日
参加查房人员：
主持人：赵艳
内容：待产妇的护理
一：病人基本情况
姓名：杨华瑞 住院号：12094249 年龄:22岁 民族：汉 产妇因停经10月余，腹隐痛2小时入院。精神好，步入病房。宫口未开，宫缩不规律，胎膜未破，胎心音133-140次/分，遵医嘱给产科Ⅱ级护理，普食，严观产程进展情况。
体温：36.4℃ 脉搏：81次/分 呼吸：19次/分 血压：124/81mmHg
身高：155cm 体重：62KG
发育：正常 营养：良好 体形：适中 体位：自主体位 步态：正 表情：自如 面容：正常面容 神态：清楚 配合检查:合作 腹围：97cm 身高：35cm 胎位：LO 胎心：135次/分 宫缩：有不规律宫缩
外阴及肛门：未见水肿，静脉曲张，痔疮等异常。
髂前上棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径18cm，坐骨结节间径8cm,出口后失状径未测，肛查先露头-3~-2，宫口容受1指尖，内 骨盆未见异常，综上，估计胎儿约3000~3500g
2014年2月25日 B超：胎方位：头位，有胎心胎动，脐带绕颈。 二：初步诊断
1、 G1P040周宫内孕LO活胎待产 2：脐带绕颈
三：护理诊断及护理措施
P1 疼痛：与宫缩及胎动有关。
I1 减轻疼痛
1、鼓励产妇描述对疼痛的感受，产妇家属及助产人员陪伴在侧耹听，帮助其采取有效的措施来缓解疼痛，如指导产妇深呼吸等。若产妇腰骶部胀痛时，用手拳压迫腰骶部，常能减轻不适感。
2、通过音乐、谈话等方法转移产妇的注意力，减轻其疼痛的感觉。 O1 患者的疼痛得到一定的缓解
P2 焦虑：与知识缺乏及担心分娩有关。
I2 减轻或消除焦虑
1、 充分做好心理疏导工作，缓解患者不良情绪，安慰患者，为其讲解相关知识，尽力做到使患者放心舒适。
2、 积极配合医生处理危机母儿生命的危险因素，达到母儿平安的目的，缓解其焦虑、紧张的情绪。
O2 患者的焦虑情绪得到缓解
P3 舒适的改变：与环境嘈杂、子宫收缩、膀胱充盈、胎膜破裂有关。
I3 促进舒适
1、 提供良好的环境：病房保持安静无噪音，尽量避免操作时的金属碰撞声，减少不良刺激。
2、 补充液体和热量：鼓励产妇在宫缩间隙期少量多次进食高热量、易消化、清淡食物，注意摄入足够的水分，以保证产程中保持精力和体力的充沛。
3、 排尿：临产后，鼓励产妇每2~4h排尿1次，以免膀胱充盈影响宫缩及抬头下降。
O3 产妇表示不同程度的不适减轻，没有痛苦面容
P4 有胎儿受伤的危险
I4 严密观察胎儿情况
1、 密切观察胎心率的变化，检测胎动及胎儿宫内安危，定时观察羊水性状、颜色、气味等。
2、 头先露者，如混有胎粪的羊水流出，则是胎儿宫内缺氧的表现，应及时给与吸氧等处理。
O4 胎儿无并发症发生
四、讨论发言：
1、主管护师黄丽梅发言：密切观察患者的胎心音及产程进展，宫口开3cm以前至少每小时听胎心音1次，宫口开3cm以后，每15-30分钟听胎心音1次。
2、护师陈婷发言：我们观察产程的责任护士应该及时向医生报告患者的产程进展，如产程无进展，应该遵医嘱给相应的处理。
3、护士马艳发言：此患者不能忽略了心理护理，应该教会病人对疼痛的正确认识。
五、护士长总结发言：
大家发言的很好，真正的为患者考虑了，希望大家能将所提出的护理措施落实到位。