河南省人民医院住院病历
骨科 疾病：胸腰椎病患 住院号：
姓名：
性别：
工作单位： 单位邮编： 单位电话： 永久住址： 住址邮编： 住址电话： 联系人姓名： 联系人地址： 联系人电话：
出生日期： 年 月 日 年龄： 岁 民族： 籍贯： 身份证号：
职业： 婚否：
入院时间： 年 月 日 病史采集时间： 年 月 日 病史陈述者： 可靠程度：
主诉： 现病史：
1、症状： 诱发原因：（单选）
□无明显诱因 □受凉 □劳累 □扭伤 □平地摔伤 □高空坠地 □车祸 □其他： 2、疼痛（单选） □有 □无，出现距今
部位：（注：Vas 疼痛评分：无疼痛感为0分，极度疼痛为10分）
□背痛：□持续性 □发作性 □无规律性 □烧灼样痛 □钝痛 □刀割样痛 □胀痛 □触电样痛 Vas 疼痛评分：目前疼痛评分为分
□腰痛：□持续性 □发作性 □无规律性 □烧灼样痛 □钝痛 □刀割样痛 □胀痛 □触电样痛 Vas 疼痛评分：目前疼痛评分为分
□臀部痛：□持续性 □发作性 □无规律性 □烧灼样痛 □钝痛 □刀割样痛 □胀痛 □触电样痛 Vas 疼痛评分：目前疼痛评分为分
□鞍区痛：□持续性 □发作性 □无规律性 □烧灼样痛 □钝痛 □刀割样痛 □胀痛 □触电样痛 Vas 疼痛评分：目前疼痛评分为分
□左下肢放射性痛，远端放射至：□腘窝 □大腿 □内侧 □外侧 □前侧 □后侧
□小腿 □内侧 □外侧 □后侧 □踝关节 □足背 □足底
Vas 疼痛评分：目前疼痛评分为分
3、疼痛程度：□很轻，不影响生活、工作 □中等，有时影响工作和生活 □较重，影响生活、工作 □很重，无法工作，影响睡眠
加重原因：□受凉 □劳累 □暴力按摩 □变换体位 □其他 缓解方法：□减少动力量 □卧床 □按摩 □牵引 □理疗 □针灸 □NSAIDs 类药物 □封闭
4、麻木（单选）：□有 □无，出现距今个月
部位：□胸部 □腹部 □鞍区 □大腿 □内侧 □外侧 □前侧 □后侧 □小腿 □内侧 □外侧 □后侧 □足背 □足底 5、下肢无力（单选）：麻木：□有 □无，出现距今 6、下肢活动不灵便（单选）：□有 □无，出现距今个月 7、胸腹部束带感（单选）□有 □无，出现距今个月
8、间歇性跛行：□有 □无，出现距今个月，跛行距离9、跛行时表现：□下肢沉、紧、僵不灵便 □下肢放射痛 □下肢胀痛伴青紫或苍白 10、行走时踩棉感：□有 □无，出现距今 11、大便障碍：□正常 □失禁 □干燥 □无力 12、小便障碍：□正常 □失禁 □干燥 □无力
13、其他症状： 14、入院前诊治情况：经过检查
□X 线平片（颈椎 胸椎 腰椎） □CT （颈椎 胸椎 腰椎） □MRI （颈椎 胸椎 腰椎） □脊髓造影（颈椎 胸椎 腰椎）
□CTM （颈椎 胸椎 腰椎）、□肌电图、其他：之后： 15、所采用的保守治疗措施：□卧床休息 □牵引 □按摩 □理疗 □针灸 □外敷药物 □NSAIDs 类药物 □甘露醇脱水 □激素冲击治疗 □小剂量激素治疗 16、保守治疗持续时间：
17、保守治疗的效果（单选）：□病情加重 □病情无变化 □病情好转，但易复发
□病情好转，但程度有限，疗效不满意 □病情好转，疗效满意 □其它： 既往史：
1、既往手术史：□有 □无
（1）手术日期
术前诊断 手术名称 术后疗效：□好转持续至今 □一过性好转，后又逐渐加重 □无明显变化 □术后即加重 （2）手术日期
术前诊断 手术名称 术后疗效：□好转持续至今 □一过性好转，后又逐渐加重 □无明显变化 □术后即加重 手术史的备注： 2、药物过敏史：□无 □有
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姓名 住院号：
3、内科合并症：
□高血压：□无 □有 （如果有，则记录如下）
确诊时间：日，距今，最高舒张压mmHg ， 治疗：□规律服药 □不规律服药 □未治疗
目前血压控制情况：收缩压～mmHg 舒张压～mmHg
目前服用的药物： □糖尿病：□无 □有 （如果有，则记录如下）
确诊时间：日，距今，
目前所采取治疗措施：□控制饮食 口服降糖药 （目前服用的药物及剂量 □皮下注射胰岛素（剂量： ） 空腹血糖控制在，餐后2小时血糖控制在～。 □冠心病：□无 □有 （如果有，则记录如下）
确诊时间：年月日，距今，□无 □有
目前所采取治疗措施：（所用的药物及剂量） 病情控制效果：□病情平稳，无心绞痛发作 □偶有心绞痛发作 □心绞痛频发 □新鲜心梗 目前心功能：□Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级 □脑血管病：□无 □有 （如果有，则记录如下）
□脑血栓 □脑栓塞 □脑出血 确诊时间：月日，距今 目前所采取治疗措施：（所用的药物及剂量）
病情控制效果：
目前后遗症： 个人史：出生地 。久居地 。疫区接触史：□无 □有 吸烟: □否，□ 年 支/日，□已戒烟 年。饮酒：□否，□ 年 □白酒 □啤酒 □其它：/周，次。已戒酒
家族史：
□其它病史：
月经婚姻史：
体格检查
T ： P ：/分 R ：次/分BP ：mmHg
一般情况：
发育：□正常，□肥胖，□消瘦 神志：□清楚，□嗜睡，□昏迷 体位：□自动，□被动 步态：□正常，□异常： 查体合作：□是，□否 皮肤粘膜黄染：□是，□否 皮疹：□无，□有 浅表淋巴结：□未触及，□肿大：部位： ，数量： 个，大小： 质地： ，活动： 粘连：□有，□无 头部：
外形：□正常，□异常， 结膜：□正常，□苍白，□充血。巩膜：□正常，□黄染。 瞳孔：□双侧等大正圆，□异常： ； 对光反射：□正常，□异常。 耳外形：□正常，□异常，外耳道：□通畅，□异常。鼻外形：□正常，□异常
口唇：□正常，□苍白，□紫绀，□其它异常： 舌：□居中，□偏斜：向 侧 咽充血：□无，□有 颈部
颈抵抗:□无，□有。气管：□居中，□右偏，□左偏。甲状腺肿大：□无，□有 甲状腺结节：□无，□有 颈静脉怒张:□无，□有 胸
外形：□正常，□扁平，□桶状，□佝偻病胸，□其它异常：
双侧呼吸动度：□一致，□ 侧减弱 叩诊音：□清音，□异常叩诊音： 音，部位： 听诊：呼吸音□正常，□增强，□减弱
湿罗音：□无，□有：部位： 干罗音：□无，□有：部位： 心脏
心界：□正常，□扩大：向 侧，□叩不出。 心律：□齐，□不齐 病理性杂音：□无，□有：部位： 腹部：
外形：□平坦，□膨隆，□凹陷 触诊：平软，□抵抗 压痛：□无，□有：部位： 反跳痛：□无，□有：肌紧张：无，□有 腹部包块：□无，□有：部位： 肝脏：□肋下未及，□肿大 脾脏：□助下未及，□肿大 其它
肛门外生殖器官：□未查，□无异常，□异常：
下肢水肿：□无，□有： 侧 下肢静脉曲张：□无，□有： 侧
专科检查
1、一般情况：
体位：□自主休位 □被动体位 □强迫体位
步态：□正常匀称步态 □剪刀步态 □蹒跚步态 □跛行步态
脊椎曲度：□生理弯曲正常 □胸椎后凸加重 □腰椎前凸加重 □有椎前凸消失
□胸椎侧凸（□左，□右） □腰椎侧凸（□左，□右）
压痛：□无 □有 □棘突 节段： □棘间 节段： □脊旁肌 节段： □伴下肢放射痛 □不伴下肢放放射痛
腰椎活动度：前屈： 度，后伸 度，侧屈L 度，R 度，旋转L 度，R 段， 直腿抬高试验：L ：□阳性 □阴性 度， 加强试验 □阳性 □阴性
R ：□阳性 □阴性 度， 加强试验 □阳性 □阴性
四肢关节畸形：□无 □有，描述
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股神经达拉试验 L R □阳性 □阳性 □阴性 □阴性 拾物试验：□阳性 □阴性 2、感觉系统检查：
姓名 住院号：
粗触觉：□正常 □减退，部位：
痛 觉：□正常 □减退，部位：
□过敏，部位：
位置觉：□正常 □减退，部位： 3、运动系统检查:
肌容积：□无明显肌萎缩 □可见肌萎缩，描述： 肌张力：□增高 □正常 □降低 □部位 肌力（Code 六级分法）：单选项划“√”
4、生理反射：
辅助检查：
初步诊断：
签 字：
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姓名 住院号：
病历小结（腰椎管狭窄症）
a ）手术名称（多选项）
1、前路：□侧前方脊柱松解矫形 节段
□侧前方椎体切除 节段 □侧前方椎间盘切除 节段 □椎弓根螺钉内固定术 节段 □经椎板关节突螺钉内固定 节段 □滑椎复位术 节段 □硬膜修剪术 节段 □腰椎峡部修补术 节段 □腰椎非融合技术 节段
3、植骨术：□前路：□椎体间：□自体植骨 □钛网 □人工椎体 □Cage ： 节段
□后路：□黄突间 节段 □椎板间 节段 □小关节间 节段 □椎体间：□自体植骨 □钛网 □人工椎体 □Cage ： □TLIF 节段 □PLIF
b) 其他结局：
□术后死亡：原因： □未手术出院：原因 □无
2、后路：□腰椎椎板部分（或全部）切除羞辱术 节段
□椎弓根螺钉+椎板钩（椎弓根钩）内固定术 节段
□腰椎林黛玉板间开窗间盘切除术 节段
□术中死亡：原因：
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Oswestry 功能障碍指数
指导语：这个问卷的设计旨在帮助医务人员了解您的腰痛（或腿痛）对您日常活动的影响，请根据您的情况，在每个项目下选择一个最符合或与您最接近的答案，并在左侧的方框内打一个“√”。（注：评分标准姓名 住院号：
为每项由上到下0、1、2、3、4、5、分。） 1、近几天疼痛的程度（腰背痛或腿痛） □无任何疼痛。 □有很轻微的痛。 □较明显的痛（中度）。 □明显的痛（相当严重）。 □严重的痛（非常严重）。 □痛的什么事也不能做。 2、日常活动自理能力（洗漱、穿脱衣服等活动） □日常活动完全能自理，无任何腰背或腿痛。 □日常活动完全能自理，但腰背或腿痛较明显。 □日常活动虽然能自理，但由于活动时腰背或腿痛 加重，以致小心翼翼，动作缓慢。 □多数日常活动能自理，有的需要他人帮助。 □绝非大多数的日常活动需要他人帮助。 □穿脱衣物、洗漱困难，只能躺在床上。 3、提物 □提重物时并不导致疼痛（腰背或腿）。 □能提重物，但导致腰背或腿疼痛。 □由于腰背或腿痛，以至不能将地面上的重物 拿起来，但是能拿起放在合适位置上的重物比 如桌面上的重物。 □由于腰背或腿痛，以至不能将地面上较重的物 休拿起来，但是能拿起放在合适位置上较轻的物 品，比如放在桌面上的。 □只能拿一点轻东西。 □任何东西都提不起来或拿不动。 4、行走 □腰背或腿痛一点也不妨碍走多运。 □由于腰背或腿能，最多只能走1000米。 □由于腰背或腿能，最多只能走500米。 □由于腰背或腿能，最多只能走100米。 □只能借助拐杖或手杖行走。 □不得不躺在床上，排便也只能用便盆。 5、坐 □承传多高椅子，想坐多久，就坐多久。 □只要椅子高矮合适，想坐多久，就坐多久。 □由于疼痛加重，最多只能坐1小时。 □由于疼痛加重，最多只能坐半小时。 □由于疼痛加重，最多只能坐10分钟。 □由于疼痛加重，一点也不敢坐。 6、站立 □想站多久，就站多久，疼痛不会加重。 □想站多久，就站我久，但疼痛加重 □由于疼痛加重，最多只能坐1小时。 □由于疼痛加重，最多只能坐半小时。 □由于疼痛加重，最多只能坐10分钟。 □由于疼痛加重，一点也不敢站。 7、睡眠 □半夜不会被痛醒。 □有时晚上会被痛醒。 □由于疼痛加重，最多只能睡6小时。 □由于疼痛加重，最多只能睡4小时。 □由于疼痛加重，最多只能睡2小时。 □由于疼痛加重，根本无法入睡。 8、社会活动 □社会活动完全正常，决不会因为这些活动导致 疼痛加重 □社会活动完全正常，但是这些社会活动会加重 疼痛。 □疼痛限制剧烈活动，如运动，但对参加其它社 会活动没有明显影响。 □由于疼痛限制了正常的社会活动，以致不能经 常参加社会活动。 □由于疼痛限制参加社会活动，只能在家从事一 些社会活动。 □由于疼痛根本无法从事任何社会活动。 9、旅行（旅游） □能到任何地方去旅行，腰背或腿一点也不痛。 □可以到任何地方去旅行，但会导致疼痛加重。 □由于受疼痛限制，外出郊游超不过2小时。 □由于受疼痛限制，外出郊游最多不超不过1小时。 □由于受疼痛限制，外出郊游最多不超不过30分钟。 □由于疼痛，除了到医院，根本就不能外出郊游。 10、性生活 □正常县城不会引起额外的疼痛。 □正常，但会引起额外的疼痛。 □因为疼痛而严重受限。 □因为疼痛而基本没有。 □因为疼痛而无任何性生活。 总分数：
影像学检查 放射科号
术前：
1.X 线检查：
影像描述： 侧凸顶椎： 侧凸范围：上端椎 下端椎 侧凸角度： ， 腰椎曲度：□前凸 ， □后凸 腰椎不稳定：□无
□有：□前方滑移：□节段（□L1 □L2 □L3 □L4 □L5） mm □后方滑移：□节段（□L1 □L2 □L3 □L4 □L5） mm □侧方滑移：□节段（□L1 □L2 □L3 □L4 □L5） mm □旋转不稳定：节段 角度： □侧方旋转不稳定：节段 角度： 腰椎滑脱：□Ⅰ度 □Ⅱ度 □Ⅲ度 □Ⅳ %
重心：C7-L5/S1前缘距离（在前缘前方为“＋”，在前缘后方为“－”。）
矢状位： mm 额状位： mm
2.CT 检查：
影像描述 3.MRI 检查：
影像描述 4. 其它检查：
术后
1.X 线检查：
影像描述： 侧凸顶椎： 侧凸范围：上端椎 下端椎 侧凸角度： ， 腰椎曲度：□前凸 ， □后凸 腰椎滑脱：□Ⅰ度 □Ⅱ度 □Ⅲ度 □Ⅳ % 2.CT 检查：
影像描述 CT 三维重建：后凸角度 侧凸角度 3.MRI 检查：
影像描述 4. 其它检查：
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诊 断 姓名 住院号：
□胸椎管狭窄症：
□节段：□L1-2 □L2-3 □L3-4□ L4-5 □ L5-S1
致病因素：□发育性椎管狭窄 □间盘退变突出 □黄韧带退变增厚 □黄韧带骨化 （多选）□关节突增生 □节段不稳定 □腰椎滑脱（□真性 □假性）
□胸腰段间盘突出症：
节段：□T10-T11 □T11-T12 □T12- L1 □L1- L2
突出位置：□向左 □向右 □中央型 □存在椎体后缘离断
□腰椎间盘突出症复发：节段：□L1-2 □L2-3 □L3-4□ L4-5 □ L5-S1
□腰椎滑椎症：节段：□L1-2 □L2-3 □L3-4□ L4-5 □ L5-S1 性质：□真性 □假性
□腰椎不稳定：节段：□T10-T11 □T11-T12 □T12- L1 □L1- L2 □L2-3 □L3-4□ L4-5 □ L5-S1 □急性腰椎间盘炎：病因：□特发性 □血源性 □医源性
□慢性腰椎间盘炎：病因：□特发性 □血源性 □医源性
□间盘源性腰痛： 节段：
□胸椎管狭窄症：
□间盘突出症 节段： □OPLL 节段： □OPLL 节段： □强直性脊柱炎 □休门氏病 □DISH 病 □氟骨病
□胸腰段间盘突出症：
节段：□T10-T11 □T11-T12 □T12- L1 □L1- L2
突出位置：□向左 □向右 □中央型 脊髓/圆锥损害：□无 □有
□脊椎后突畸形
部位：□胸椎 □胸腰 □颈椎段 □颈椎
病因：□先天性 □陈旧结核 □陈旧性骨折 □压缩性骨折 □骨肿瘤 □骨质疏松症
□强直性脊柱炎 □休门氏病
侧凸角（Cobb 法）节段 ～ ，角度 。
□脊椎侧突畸形
部位：□胸椎 □胸腰 □颈椎段 □颈椎
病因：□特发性（按King 分类方法分型 □Ⅴ型 □Ⅰ型 □Ⅱ型 □Ⅲ型 □Ⅳ型 ）
□先天性 □神经肌源性 □退变性
侧凸角（Cobb 法）节段 ～ ，角度 。
□脊柱创伤
部位：□颈椎 节段： □胸椎 节段 胸腰段 节段
□腰椎 节段： □骶尾骨节段
性质：□骨折 □脱位 □半脱位 □骨折脱位
并发神经组织损伤：□脊髓横断 □脊髓不作损伤 □圆锥损伤 □马尾损伤 □神经根损伤
□强直性脊柱炎致应力骨折
病因：□外伤 □骨质疏松症致病理性骨折 □脊柱肿瘤致病理性骨折
□强直性脊柱炎致应力骨折
致伤机制：□垂直压缩暴力 □屈曲压缩暴力 □剪切暴力 □扭转暴力 □过伸伤
Ao 分型：□A1 □A2 □A3 □ B1 □ B2 □B3 □B4 □C1 □C2
□颈椎病：□脊髓型 □神经根型 □交感型 □椎动脉型
□脊髓损伤：□完全型 □不完全型
□氟骨症 □DISH 病 □强直性脊柱炎 □马尾损伤
其他骨科疾患： 内科合并症： 签字： 11