上节课学习了主动脉瓣狭窄的超声基础知识后，大家是否有所收获呢？本节课，李宜嘉老师将为大家讲解如何对主动脉瓣狭窄进行超声评估。
一、2012年ESC《心脏瓣膜病管理指南》（以下简称指南）
1.一级推荐：适用于所有主动脉瓣狭窄的患者
（1）主动脉瓣射流速度。
（2）跨主动脉瓣平均压差。
（3）连续方程测量的瓣口面积。
2.二级推荐：对于某些患者需要额外信息时
（1）简化连续方程测量瓣口面积。
（2）速度比。
（3）瓣膜平面解剖面积。
3.三级推荐：不推荐常规临床使用
（1）左室搏功丢失百分比。
（2）压力恢复。
（3）能量丢失指数。
（4）瓣膜-动脉阻抗。
（5）主动脉瓣阻抗。
（6）正常流量瓣膜面积。
二、指南推荐的临床实践标准
该标准适用于所有主动脉瓣狭窄患者，包括主动脉瓣射流速度、跨主动脉瓣平均压差、连续方程测量的瓣口面积。
1.射流速度
图1
应用连续多普勒超声心动图（图1A）从心尖、胸骨上窝、胸骨旁三个切面测量主动脉瓣瓣上流速，通过描画血流频谱（图1B），可以得出主动脉瓣的最大速度、峰值压差、平均速度、平均压差以及速度-时间积分曲线（VTI）。
图2
根据主动脉瓣狭窄的血流频谱，可初步对狭窄程度进行评估。（1）主动脉瓣轻度狭窄（图2A）患者，其峰值发生在收缩早期，速度曲线呈'三角形'。（2）主动脉瓣中度狭窄（图2B）患者，其曲线峰值发生在收缩中期，反映了较高的、贯穿整个收缩期的跨瓣压差。（3）主动脉瓣重度狭窄（图2C）患者，其最大速度发生在收缩晚期，同时曲线形状更加均匀。
2.平均跨瓣压力梯度
图3
描画主动脉瓣狭窄的血流频谱（图3），通过计算射血时期瞬时平均压得出平均压差。追踪速度曲线可计算出峰值压差（MaxPG），即?Pmax=4V2max。
3.瓣口面积
图4
当主动脉瓣瓣口面积不变时，主动脉瓣口通过的血流速度及压差的增减随着跨瓣血流量的增减而改变。
瓣膜开启在一定程度上随血流量的变化而变化，当血流量很高或很低时，需要通过连续方程（AVA=CSALVOT×VTILVOT/VTIAV） 计算有效瓣口面积。
三、主动脉瓣狭窄可选择的评估方法
1.简化的连续方程
图5
观察图5可知，主动脉瓣狭窄速度曲线的形状和左室流出道速度曲线的形状相似，流出道与主动脉血流速度时间积分的比值（VTILVOT/VTIAV）近似于左室流出道与主动脉血流最大速度的比值。因此，我们可以将连续方程中VTILVOT/VTIAV比值简化成左室流出道流速与主动脉瓣上速度的比值，这样我们通过测量左室流出道的直径、速度最高点的参数以及主动脉瓣上的最大流速，即可得出主动脉瓣的有效瓣口面积。
2.速度比率
图6
速度比率即左室流出道流速（图6A）与主动脉瓣上流速（图6B）的比值，该比值表示有效瓣膜面积占左室流出道横截面积的比例。
当流速比值接近1的时候，基本上不存在瓣膜狭窄。也就是说，此时主动脉瓣口面积接近于左室流出道瓣口面积。当流速比值≤0.25时，患者的瓣口面积占正常瓣口面积的25%，提示存在严重狭窄。因此，流速数值越小，狭窄越严重。
3.主动脉瓣口面积测量法
图7
主动脉瓣口面积测量法是当多普勒超声心动图估测血流速度不可靠时的替代方法。但要注意，主动脉瓣狭窄患者的瓣膜存在严重钙化，会影响孔径瓣缘的识别；先天性瓣膜狭窄患者测量时应接近瓣尖位置。主动脉瓣口面积测量法可应用经食道超声心动图、经胸/食道的三维超声心动图协助测量。
四、主动脉瓣狭窄的评估总结
图8
注：a：ESC指南 b：AHA/ACC指南
五、主动脉瓣狭窄的评估误差
1.主动脉瓣狭窄程度的低估
（1）当左室收缩功能减低（射血分数＜35%）、跨瓣平均压差较低（≤30mmHg）、主动脉瓣口面积≤1cm2 时，常低估真正的瓣口面积。
（2）中度或重度二尖瓣返流的多普勒超声心动图声束与血流角度较大（＞20°）。
（3）心室率较快的房颤。
2.主动脉瓣狭窄程度的高估
（1）左室活动增强。
（2）中度或重度主动脉瓣返流，尤其是主动脉较细小的患者。
（3）伴左室流出道梗阻。
六、多巴酚丁胺负荷超声心动图
左室收缩功能减低患者，临床上又叫低血流量、低跨瓣压差的重度主动脉瓣狭窄患者。其临床特点包括：（1）有效瓣口面积（EOA）＜1.0cm2。（2）主动脉瓣平均跨瓣压差（MPG）＜30～40mmHg。（3）左室射血分数＜40%。（4）低心排血量（心指数＜3.0L/min/m2）。
图9
判断左室收缩功能减低患者狭窄程度时可应用多巴酚丁胺负荷超声心动图，图9为此类患者两种狭窄程度的比较。
（1）当存在左室收缩储备（EF值增加20%以上）时，真性重度狭窄患者的MPG明显升高（MPG＞40mmHg），EOA有所下降（＜0.3cm2），最终≤1.2cm2；假性重度狭窄患者的MPG升高不明显（30≤MPG＜40mmHg），EOA有所增加（＞0.3cm2），最终EOA＞1.2cm2。
真性重度狭窄患者行外科手术的远期生存率较内科药物保守治疗明显增高，而假性重度狭窄患者的手术治疗并非必须。
（2）当不存在左室收缩储备时，左室收缩功能减低患者的手术风险高，且预后差。
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