表1中华人民共和国卫生监督文书卫生许可证申请书No y.----04填写说明1、本书由申请者写后交指定卫生监督机构。 2、填写时要毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象， 空格处以“无”填写。 3、 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 4、呈报申请书时，必须提交下列材料： （1）建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。 （2）设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品 种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。 （3）基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。 （4）卫生监督机构要求申报的其它材料。 5、申请书一式二份。申 申请 单 位 请 日 期中华人民共和国卫生部制
申请单位经济性质卫生设施：单 位 负 责 人法人及法人代表单位地址电话职工人数应 体 检 人 数固定资产（万元）使用面积竣工验收许可书号原卫生许可证号申请许可项目：申报材料及保密要求： 主 管 部 门 意 见 编 号 材 料 名 称 页 数 年 （ 公 章 ） 月 日 月 日 卫生监督人员 收 到 申 请 书 日 期 经 办 监 督 员 意 见年卫生监督人员年月日卫 生 监 督 机 构 审 批 许 可 项 目发 证 日 期 及 编 号 年 编号： 月 日（ 公 章 ） 年 月 日 备 注：有效期限：年月日至年月日