贵州省建设工程安全施工措施
备 案 表
施工项目编号：黔（遵汇）建安[ ]第 号
工程名称： 龙泉常青藤国际花园C2、F 栋
建设单位：（章）
施工单位：（章）
监理单位：（章）
填表说明：
建设工程安全施工措施备案应按本备案表1至表7填写清晰，并提交下列
资料：
1、《贵州省建设工程安全施工措施备案表》一式五份；以及表中所列安全责任人员资格证书（上岗证书）复印件（附原件备查）；[盖企业公章]
2、工程中标通知书或直接发包批准通知书，施工合同和监理合同副本复印件。加其企业有效证件；
3、建筑施工企业资质证书、建筑施工企业安全生产许可证复印件；[盖企业公章]
4、监理单位资质等级证书复印件；[盖企业公章] 5、建设单位支付安全生产费用的付款凭证及计划； 6、安全防护、文明施工措施费用使用计划；
7、建筑工程意外伤害保险单（复印件1份）；[盖企业公章] 8、《贵州省建设工程施工现场安全监督交底书》已签字盖章； 9、施工现场应急救援预案；
10、施工、监理单位的安全管理制度与安全管理人员岗位责任制； 11、安全文明施工监理规划或实施细则； 12、施工现场临时用电方案；
13、施工组织设计或专项安全施工组织设计（方案、措施）。以及危险性较大的分部分项工程专项施工方案（附建筑施工图：一层平面图、标准层平面图、剖面图、正立面图审查完后退回）
一、工程概况 表1
二、法定代表人委托责任人任命书 表2
三、建设、监理、施工单位现场 表3
安全责任人员一览表
四、特种作业人员持证上岗情况 表4
注：特种作业人员包括：电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、信号工、外用电梯操作工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员等。
五、起重机械设备使用计划 表5
注：1、起重机械设备包括：塔式起重机、物料提升机、外用电梯等起重机械设备。
2、吊篮、整体式提升脚手架、模板等自升式架设施也应列入使 用计划。
六、安全防护用具及用品使用计划 表6
注：防护用具及用品包括：安全帽、安全网（平网、立网）、安全带、配电箱（总箱、分箱、开关箱）、五芯电缆、漏电保护器、起重机械设备安全限位与制动装置、井架自动平层联锁装置、彩色喷塑钢板、钢结构活动板房、警示标志、消防器材等。
七、危险性较大的分部分项工程汇总表 表7
注：含有的划“√”没有划“×”，由总包单位填写，监理单位确认。
总包单位项目部（盖章）： 监理单位（盖章）： 年 月 日 年 月 日
八、郑重承诺
本备案表中涉及的有关资料、文件、证件等，我们对真实性和可靠性负责，并在施工过程中严格执行，确保安全施工。
建设单位（盖章）： 监理单位（盖章）： 法定代表人： 法定代表人：
联 系 人： 联 系 人： （现场代表） （总监理工程师） 电 话： 电 话： 年 月 日 年 月 日
施工单位（盖章）： 法定代表人： 联 系 人： 电 话： （项目经理） 年 月 日
（本备案表一式五份，连同《审查意见书》，由建设、施工、监理单位，施工许可证核发部门和安全监督机构各存一份）
附表四
危险性较大的分部分项工程专家论证表
总承包单位项目部（盖章）：
年 月 日
附表五
贵州省建设工程施工安全监督交底告知书
项目编号：黔（遵汇）建安[ ]第 号
工程名称： 龙泉常青藤国际花园C2、F 栋
建设单位：（章）
施工单位：（章）
监督单位：（章）
安全监督交底告知说明：
1、 建设单位领取《告知书》后，应组织参建各方责任主体 认真仔细阅读。
2、 备审。
3、
各方责任主体按照告知书所述内容认真准备好相关资料 各方责任主体如有好的建设性意见，亦可提供备用。
贵州省建设工程施工安全监督交底告知书
建设工程安全监督站致：
（工程名称）参建各方责任主体：
为贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，促进建设工程安全生产，文明施工的规范化、标准化和制度化管理，提高施工企业安全监督管理水平，根据《建设工程安全生产管理条例》的有关规定，自本工程办理安全监督备案手续之日起由我站进行施工安全监督工作，现将有关事项告知你们，请给予支持、配合。
一、 建筑工程安全监督手续申报程序
在工程项目招投标工作完成、建筑施工合同签订后，建设单 位在申领施工许可证之前，由建设单位向所属建设安全监督机构领取《贵州省建设工程安全施工措施资料备案表》及《贵州省建设工程施工现场安全监督交底告知书》，并组织施工、监理单位提交下列资料向建设工程安全监督机构报监（复印件加盖企业印章）：
（一）《贵州省建设工程安全施工措施资料备案表》一式五份； 以及表中所列安全责任人员资格证书（上岗证书）复印件（附原件备查）；（复印件加盖单位印件）
1、 施工单位分管安全负责人考核证书； 2、 施工单位技术负责人职称证书；
3、 项目负责人（项目经理）资质证书（注册建造师）、安 全考核证书原证（工程完工后退还）；
4、 专职安全员资格证书（上岗证书）、安全考核证书原证 （工程完工后退还）；
5、 总监理工程师上岗证书（注册监理工程师）、安全培训 教育证书；
6、 安全监理工程师岗位证书、安全培训教育证书； 7、 特种作业人员的资格证书。
（二）工程中标通知书或直接发包批准通知书，施工合同和监理合同副本复印件；（盖单位印件）
（三）建筑施工企业资质证书、建筑施工企业安全生产许可证复印件；（盖单位印件）
（四）监理单位资质等级证书复印件；（盖单位印件）
（五）建设单位支付安全生产费用的付款凭证及计划；（复印件1份、原件核对）
（六）安全防护、文明施工措施费用使用计划；
（七）建筑工程意外伤害保险单（复印件1份、原件核对）
（八）《贵州省建设工程施工现场安全监督交底告知书》已签字盖章； （九）施工现场应急救援预案；
（十）施工、监理单位的安全管理制度与安全管理人员岗位责任制； （十一）安全文明施工监理规划或实施细则； （十二）施工现场临时用电方案；
（十三）施工组织设计或专项安全施工组织设计（方案、措施）。（附建筑施工图、一层平面图、标准平面图、剖面图、正立面图审查完后退回）。 施工组织设计或专项安全施工组织设计（方案、措施）应包括以下内容： （1） 施工安全管理机构组织结构图，安全生产责任人、专 职安全管理人员名单；
（2） 安全生产、文明施工责任制度及项目安全管理目标； （3） 施工进度计划； （4） 安全技术措施； （5） 施工现场总平面布置图； （6） 临时设施规划方案和已搭建情况； （7） 施工现场安全防护设施搭设（设置）计划； （8） 拟使用的施工起重机械设备（塔吊、物料提升机、外 用电梯）的型号、数量；
（9） 预防多发性事故措施：（预防高处坠落措施、预防中毒 措施、预防机械伤害措施、防火措施、预防其他事故措施）；
（10） 文明施工措施； （11） 冬雨季施工措施；
（12） 预防因本工程施工引起相邻建筑物、构筑物、市政基 础设施发生安全事故的措施；
（十五）危险性较大的分部分项工程专项施工方案
专项施工方案是指依据《建设工程安全生产管理条例》第二 十六条所列七项分部分项工程，须单独专项施工方案：
1、基坑支护与降水工程：指开挖深度超过5m （含5 m）的基 坑（槽）并采用支护结构施工的工程，或基坑虽未超过5 m，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程。
2、土方开挖工程：土方开挖工程是指开挖深度超过5 m（含5 m）的基坑、槽的土方开挖。
3、模板工程：各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等；水平混凝土构件模板支撑系统及特殊结构模板工程。
4、起重吊装工程：大型构件、大型设备或设施。
5、脚手架工程：高度超过24 m 的落地式钢管脚手架、附着式升降脚手架、包括整体提升与分片提升、悬挑式脚手架、门型脚手架、挂脚手架、吊篮脚手架、卸料平台。
6、拆除、爆破工程：采用人工、机械拆除或爆破拆除工程。 7、其他危险性较大的工程：建筑幕墙的安装施工、预应力结构张拉施工、隧道工程施工、桥梁工程施工（含架桥）、特种设备施工、网架和索膜结构施工、6 m以上的边坡施工、大江、大河的导流、截流施工、港口工程、航道工程、以及采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行政许可，尚无技术标准的施工。
施工组织设计或专项施工方案由施工单位按规定编制盖章，并经施工企业技术部门的专业技术人员及监理单位专业监理工程师审核后，施工企业技术负责人、监理单位总监理工程师审批并签字。
下列专项工程应由建筑施工企业组织专家（不少于5名）组进行论证审查，并提出书面论证审查报告：
（1）深基坑工程：开挖深度超过5m （含5m ）或地下室三层以上（含三层），或深度虽未超过5m （含5m ），但地质条件和周围环境及地下管线极其复杂的工程。
（2）地下暗挖工程：地下暗挖工程及遇有溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、涌泥、断层等地质复杂的隧道工程。
（3）高大模板工程：水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m ，或跨度超过18m ，施工总荷载大于10KN/m2，或集中线荷载大于15KN/的模板支撑系统。
（4）30m 及以上高空作业的工程。 （5）大江、大河中深水作业的工程。 （6）城市房屋拆除爆破和其他土石爆破工程。 （7）其他复杂工程。
二、建筑工程施工现场安全监督程序
在本工程处于以下进度时，先由施工单位对现场安全生产条件进行自检，经监理单位验收合格后，由施工单位告知安全监督机构现场督查。
三、建筑工程安全监督依据
《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律、法规，建设部《建筑工程安全生产监督管理工作导则》和《建筑工程安全防护、文明施工措施费用及使用管理规定》等文件。《建筑施工安全检查标准》（JGJ59—99）、《工程建设标准强制性条文》、《建筑施工现场环境与卫生标准》（JGJ146—2004J375—2004）等标准、规范。贵州省现行有关地方标准规范，省级建设行政主管部门现行有关建筑工程安全生产管理规定、施工组织设计。
四、建筑工程安全监督内容
安全监督机构对工程参建各有关单位执行建设工程有关安全法律、法规和强制性标准情况、施工安全有关文件和资料、工程实体安全防护进行监督抽查。
（一） 安全管理资料
（二）工程现场实体防护
1、预防高处坠落的临边、洞口防护、安全用品配置、使用等防护； 2、预防坍塌的支护、支撑方案编制、审批、实施、验收等防护； 3、预防物体打击的安全帽配置、使用，防护棚搭设等防护； 4、预防触电的外电防护，现场内用电接地与接零保护系统，配电箱、
开关箱、现场照明、配电线路电器装置，变配电装置、用电档案等；
5、预防机械伤害的物料提升机、外用电梯、塔吊等防护；
6、预防机具伤害的平刨、圆盘电锯、手动电动工具、钢筋机械、电焊机、搅拌机、气瓶、翻斗车、潜水泵、打桩机械等防护；
7、预防其他事故的防护。 五、建筑工程安全监督要求
（一）工程参建各有关单位应当严格遵守《中华人民共和国建筑法》和《建设工程安全生产管理条例》、《建筑施工企业安全生产许可证管理规定》等工程建设有关法律、法规和规范性文件的规定，承担相应的安全责任和义务；
（二）工程建设应当严格执行国家基本建设程序；
（三）建设单位接到本通知书后应当告知监理单位及施工单位等； （四）安全监督机构提出的整改问题，参建各有关单位要认真执行，整改结果应当以书面报告的形式及时回复安全监督机构； （五）工程如发生重大安全事故须立即报告安全监督机构；
（六）工程参建单位对呈报给安全监督机构的各种文件的真实性负责； 1、施工单位：（1）取得《安全生产许可证》；（2）设立建筑工程安全防护、文明施工措施费用台帐；（3）设置安全生产管理机构和配备专职安全管理人员，“三类人员”经建设行政主管部门安全生产考核合格；（4）特种作业人员持证上岗；（5）制定并实施安全生产教育培训计划；（6）办理施工现场作业人员意外伤害保险，制定职业危害防治措施，提供安全防护用具和安全防护服装并进行使用管理；（7）按规定进行施工组织设计和专项施工方案的编制、审批及实施；（8）建立并落实生产安全事故应急救援预案；（9）开展企业内部安全生产检查和事故隐患整改，进行重大危险源的登记、公示与监控，设置专职人员进行生产安全事故的统计、报告和调查处理。
2、监理单位：（1）将安全生产管理内容纳入监理规划，在监理规划和监理细则中提出对施工单位安全技术措施实施检查的要求；（2）审查施工企业资质和安全生产许可证、“三类人员：取得考核合格证书及特种作业人
员具备的操作资格证书；（3）审核施工企业安全生产保证体系、安全生产责任制、各项规章制度和安全监管机构的建立及人员配备情况；（4）审核施工企业应急救援预案和安全防护、文明施工措施费用使用计划；（5）审核施工现场安全防护是否符合投标时承诺和《建筑施工现场环境与卫生标准》（JGJ146—2004J375—2004）等标准要求；（6）复查施工单位施工机械和各种设施的安全许可验收手续；（7）审查施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案是否符合《工程建设强制性标准》；（8）定期巡视检查危险性较大工程作业；（9）下达隐患整改通知单，要求施工单位整改事故隐患或暂时停工，督促施工单位整改，复查整改结果，及时向建设单位报告，对施工单位拒不整改或不停止施工的行为，向工程所在地建设行政主管部门或建设工程安全监督机构报告。
3、建设单位：（1）申请领取《施工许可证》时，提供建筑工程有关安全施工措施资料，按规定办理工程安全监督手续；（2）按照国家有关规定和合同约定向施工单位拨付安全生产费用；（3）向施工单位提供施工现场及毗邻区域内下管线资料、气象和水文观测资料、相邻建筑物和构筑物、地下工程等有关资料；（4）履行合同约定工期；（5）无明示或暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材的行为。
4、勘察单位：（1）按照《工程建设强制性标准》进行勘察；（2）提供真实、准确的勘察文件；（3）采取措施保证各类管线、设施和周边建筑物、构筑物的安全。
5、设计单位：（1）按照《工程建设强制性标准》进行设计；（2）在设计文件中注明施工安全重点部位、环节，提出指导意见；（3）对采用新结构、新材料、新工艺或特殊结构的建筑工程，提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议。
6、其他有关单位：（1）对机械设备、施工机具及配件的出租单位，要求提供有效的相关制造许可证、产品合格证和检测合格证明；（2）对施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施安装单位，要求具备安装的资质和安全施工措施，按规定进行验收、调试等；（3）对施工起重
机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施的检验检测单位，要求具备相应资质，按规定出具安全合格证明文件。
六、建筑工程安全监督检查程序
（一）工程项目开工前安全监督程序（受理、审查、登记备案）
1、建设单位在取得《施工许可证》前：建设单位应组织施工、监理单位提供建设工程安全施工措施资料，由建设单位向建设安全监督机构申请安全监督登记备案。
2、建设单位或建设单位委托的监理单位，应当审查施工企业和现场各项安全生产条件是否符合开工要求。审查的主要内容包括：（1）施工企业安全生产许可证、施工企业和工程项目安全生产责任体系、制度、机构建立情况，（2）安全监管人员配备情况；（3）各项安全施工措施与项目施工特点结合情况；（4）现场机构文明施工、安全防护和临时设施等情况，并形成审查报告，报建设工程安全监督机构审查，建设安全监督机构收到审查报告后，到施工现场进行抽查。
3、建设工程安全监督机构自收到建设单位提供的安全施工措施资料及其他资料次日起5个工作日内进行审查，不符合要求的，退回建设单位补正。符合要求的安全施工措施及其他资料次日起5个工作日内，登记备案。
（二）工程项目开工后安全监督程序（现场查看、调阅有关管理资料、询问有关情况、通报有关情况、提出整改要求）
1、建设工程安全监督机构在本工程确定的控制点，先由施工单位对现场安全生产条件进行自检，在报经监理单位验收合格签字后，由施工单位向建设工程安全监督机构申请安全报监。建设工程安全监督机构在接到申请报监后，在1个工作日内进入现场监督检查。
2、建设工程安全监督机构主要检查：（1）施工现场实体防护情况；（2）施工现场文明施工情况等；（3）安全管理资料；（4）施工许可证办理情况，有关责任主体和人员与送审材料是否相符的情况；（5）施工、监理单位等各方主体按《建筑工程安全生产监督管理工作导则》相关内容要求履行安全生产监管职责情况；（6）施工单位执行安全生产法律、法规和标准规范
情况。
3、安全监督人员检查完毕，作业安全监督检查记录，书面通报有关单位。
4、建设工程安全监督机构除在控制点实施监督抽查外，还对其施工现场的文明施工、实体防护质量和责任主体履行安全职责情况进行不定期巡查。
5、接到群众投诉或监理单位报告等提供的建筑施工安全事故隐患线索，到施工现场调查了解有关情况。
七、建筑工程安全检查结果处理
（一）安全隐患、属于标准、规范中不能满足“一般项目”要求的隐患，现场提出改正要求或下达《限期整改通知书》，属于标准、规范中不能满足“保证项目”要求的隐患，下达《限期整改通知书》或下达《停工整改通知书》，要求立即停工，限期改正。
（二）责任主体行为，对检查时发现责任主体履行安全生产职责不到位，但不构成违法、违规行为的，下达《限期整改通知书》，要求限期改正，对构成违法、违规行为的，按法定程序依法实施行政处罚。
（三）有关责任单位在限期届满次日内将整改情况送建设工程安全监督机构备案（法定假日顺延），建设工程安全监督机构视情况决定是否到现场进行复查，要求停工改正的，必须按程序复查，达到要求，方可复工。
（四）建设工程安全监督机构将各方责任主体单位及有关从业人员的安全生产不良行为进行记录，适时在网络、媒体等进行公示。
（五）在工程竣工后，建设工程安全监督机构根据历次检查记录和日常监管情况，对工程进行安全评价，并将安全评价结果纳入建筑工程安全生产责任主体单位及其有关从业人员的安全信用档案，作为安全生产许可证动态监管的重要依据。
各方责任主体规定履行责任
建设单位（盖章） 电话： 项目负责人：
年 月 日
施工单位（盖章） 电话： 公司安全机构负责人：
项目负责人：
年 月 日
监理单位（盖章） 电话：
项目负责人：
年 月 日
设计单位（盖章） 电话：
年 月 日
勘察单位（盖章） 电话：
年 月 日
安全监督机构（盖章） 电话：
年 月 日
（说明：本监督交底告知书一式
建设工程安全监督机构存一份） 公司安全机构负责人： 项目负责人： 项目负责人： 监督人员： 份，由签字人员所在单位各存一份，