重庆国宾妇产医院
输血/血液制品治疗知情同意书
）
附件：
重庆国宾妇产医院 临床输血申请单
一、临床输血方案（由临床医生填写）
预定输血日期： 年 月 日 时 输血需求状态：□常态；□紧急；□大量；□待定。
按规定是否需报医务主管部门/授权人批准：1.无需报批□ 2.应报未报□ 3.已报批准□ 已报经批准时间： 年 月 日 时 分 批准人姓名：
二、受血者基本情况（由临床医生填写）
受血者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院病历号： 临床诊断： 输血目的： 输血史：1.有□ 2.无□。 过敏史1.有□ 2.无□ 生育史:孕 产 受血者户籍属地： 1.本市□ 2.外埠□ 受血者输血前检测下列项目： 血型（ABO）： Rh（D） ；
血红蛋白: g/L；血小..板计数： 。
ALT： U/L；HbsAg: ；HbeAg： ；HbeAb: HbcAb: Anti-HCV： ；Anti-HIV1/2： ；梅毒： 。 注明：□1.因紧急输血，必须先抽本底血样，以上九项检测结果，待检测报告发出后及时到检
验科（血库）补填。
□2.受血者输血前的以上九项检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。
申请（经治）医师签名： 上级医师审核签名：
申请时间： 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
备注：急救用血可由主治医师审批签字 三、受血者血样采集及送达交接等相关情况（由临床护士及检验师填写）
1. 受血者血样已经与患者（或家属）当面核对后采集血液标本。血液标本标签号：
采集血样执行人签名： 采集时间： 年 月 日 时 分 2. 由申请用血科室医护人员或专门人员，将受血者血样（贴好标签的试管）连同本单及交叉和
血单送交院检验科，经双方医护人员逐项核对无误，办理交接手续。
送交人签名： 接交人签名：
时间： 年 月 日 时 分 时间： 年 月 日 时 分 3.按规定补充填写受血者输血前接受血液检测项目的结果（共 项）。
填写人签名： 填写时间： 年 月 日 时 分 （备注：本申请单由院检验科负责按供血的原始记录，应当至少保存十年，但不归入病历之中。） ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
重庆国宾妇产医院 临床输血反应报告单
2、检验科分析汇总后每月报医务科，有医务科保存。
重庆国宾妇产医院
临床用血1600毫升以上审批（备案）表
附件交检验科备血；
2、本审批表作为输血申请表的附件由检验科保存；急诊输血，可于抢救结束后补填备案
表，及时报医务科，由医务科备案后交检验科；
3、非急诊输血如无此表，检验科可拒绝进入临床输血程序。