附件
学校食堂食品安全现场检查表
食堂名称：
食堂地址： 食堂类型： □大学 □高职高专 □中学 □小学 □幼儿园
负 责 人： 联系电话：
督查人员： 督查日期： 年 月 日 附件3
学校生活饮用水卫生现场检查表
校名 负责人 地址 电 话 一、供水形式：（1）市政供水□（2）二次供水□（3）自备水□ 1、二次供水、自建设施供水有无卫生许可证 有□ 无□ 2、发证时间： 有效期： 3、从事供、管水的人员数 人
4、持有有效健康合格证和卫生知识培训合格证人数 人 5、有无饮用水卫生管理制度
6、有无消毒设施 有□ 无□ 是否正常使用 是□ 否□ 蓄水设施是否定期清洗、消毒 是□ 否□ 有无消毒记录 有□ 无□ 7、学校对饮水机等涉水产品有无索取卫生许可批件 有□ 无□ 消毒产品有无卫生许可批件 有□ 无□ 8、自备水水源周围30米是否有污染 是□ 否□ 9、是否进行水质检测 是□ 否□ 10、饮用水现场余氯检测：
测试地点 余氯含量 mg/L
二、饮水方式：（1）开水□ （2）桶装水□ （3）其他： 如是桶装水，则检查是否有索证资料（卫生质量检测报告）是□否□
督查人员： 督查日期： 年 月 日 附件4
学校传染病防控现场检查表
校名 负责人 地址 电 话 1、是否有传染病疫情报告、登记及管理制度 是□ 否□ 2、是否有专兼职传染病疫情报告人员 是□ 否□ 3、是否有突发公共卫生事件应急处理预案 是□ 否□ 4、是否开展晨检 是□ 否□ 有无晨检记录 有□ 无□ 5、是否有因病缺勤病因追查与登记制度 是□ 否□ 病因排查结果登记日志上是否有记录 是□ 否□ 6、是否有新生入学接种证查验登记记录 是□ 否□ 7、学生是否定期体检 是□ 否□ 体检单位是否有资质 是□ 否□ 是否有学生健康档案 是□ 否□ 8、传染病疫情报告渠道是否畅通 是□ 否□ 9、是否按规定开设健康教育课 是□ 否□ 有无专（兼）职老师 是□ 否□ 有无教育计划、方案和课时安排等记录资料 是□ 否□
督查人员： 督查日期： 年 月 日 附件5
教学生活设施卫生现场检查表
校名 负责人 地址 电 话 1、组织管理
建立校长为第一责任人制度 是□ 否□ 设立保健室或卫生室（校医院） 有□ 无□ 是否配备卫生专业技术人员（或保健教师） 是□ 否□ 本年度有无发生传染病疫情、水性疾病等公共卫生事件 有□ 无□ 2、教室环境卫生
课桌椅是否每人1席 是□ 否□ 黑板有无破损 有□ 无□ 教室墙壁和顶棚为白色或浅色，窗户为无色透明玻璃 是□ 否□ 照明灯管垂直黑板 是□ 否□ 3、学生宿舍卫生
男、女生宿舍分区或分单元布置 是□ 否□ 保证学生一人一床 是□ 否□ 保证通风良好 是□ 否□ 宿舍楼内设有厕所、盥洗设施 是□ 否□ 建立宿舍卫生管理制度 是□ 否□ 4、厕所卫生
是否为无害化卫生厕所 是□ 否□ 蹲位设置符合国家标准 是□ 否□ 洗手设施 有□ 无□ 5、浴池卫生
有无卫生许可证 有□ 无□ 从业人员健康体检 有□ 无□ 建立浴室卫生消毒制度 有□ 无□ 6、学校游泳场馆卫生
有无卫生许可证 有□ 无□ 从业人员健康体检 有□ 无□ 有无强制通过式的浸脚消毒池和淋浴设施 有□ 无□ 游池通道及卫生设施是否定期消毒 有□ 无□
是否在入口处悬挂禁止甲肝、戊肝、重症沙眼、急性出血性结膜炎、肠道传染病、皮肤癣疹、性病等患者进入的标志 有□ 无□
督查人员： 督查日期： 年 月 日
附件6
学校食品安全与传染病防控工作
专项督查情况反馈表