序号： 编码：
第十二届“挑战杯”全国大学生课外学术科技作品竞赛
作品立项申报书
作品名称： 作品名称：
学
院：
申报者姓名 ： （集体名称） 集体名称）
指导教师： 指导教师：
类别：
□自然科学类学术论文 □哲学社会科学类社会调查报告和学术论文 科技发明制作 A 类 □科技发明制作 B 类
1
说
明
1．申报者应在认真阅读此说明各项内容后按要求详细填写。 2． 申报者在填写申报作品情况时只需根据个人项目或集体项目填 写 A1 或 A2 表，根据作品类别（自然科学类学术论文、哲学社会科学 类社会调查报告和学术论文、科技发明制作）分别填写 B1、B2 或 B3 表。所有申报者可根据情况填写 C 表。 3．表内项目填写时一律用钢笔或打印，字迹要端正、清楚，此申 报书可复制。 4．序号、编码由第十二届“挑战杯”全国大学生课外学术科技作 品立项申报组委会填写。 5．学术论文、社会调查报告及所附的有关材料必须是中文（若是 外文，请附中文本） ，请以 4 号楷体打印在 A4 纸上，附于申报书后， 字数在 8000 字左右（社会调查报告为 15000 字） （文章版面尺寸 ， 14.5×22cm） 。
6. 第十二届 “挑战杯” 全国大学生课外学术科技作品立项申报只
需填写 A、B、C、D 表（D 表根据调研及准备情况填写） ，E、F、G 表为 参加全国比赛时基本格式，仅供参考。
2
A2．申报者情况（集体项目）
说明：1.必须由申报者本人按要求填写； 2.申报者代表必须是作者中学历最高者，其余作者按学历高低排列； 3.本表中的学籍管理部门签章视为对申报者情况的确认。
姓名 申 报 者 代 表 情 况 学校 学历 作品名称 毕业论文题目 通讯地址 常住地 通讯地址 其 他 作 者 情 况 姓 名 性别 年龄
性别 系别、专业、年级 学制
出生年月 入学时间
邮政编码 办公电话 邮政编码 住宅电话 学历 所在单位
以上作者是否为 2007 年 7 月 1 日前正式注册在校的全日制非 学校学籍管理 资 格 认 定 院、系负责人 或导师意见 □是 □否 负责人签名： 年 月 日 部门意见 成人教育、非在职的高等学校中国籍专科生、本科生、硕士 研究生或博士研究生。 □是 □否 （部门签章） 年 月 日
本作品是否为课外学术科技或社会实践活动成果。
3
B3．申报作品情况（科技发明制作）
说明：1．必须由申报者本人填写； 2．本部分中的科研管理部门签章视为对申报者所填内容的确认； 3．本表必须附有研究报告，并提供图表、曲线、试验数据、原理结 构图、外观图（照片）,也可附鉴定证书和应用证书； 4．作品分类请按照作品发明点或创新点所在类别填报。
作品全称
（ ）A
．机械与控制（包括机械、仪器仪表、自动化控 制、工程、交通、建筑等） B．信息技术（包括计算机、电信、通讯、电子等） 作品分类 C．数理（包括数学、物理、地球与空间科学等） D．生命科学（包括生物、农学、药学、医学、健 康、卫生、食品等） E．能源化工（包括能源、材料、石油、化学、化 工、生态、环保等）
目的： 基本思路：
作品设计、发 明的目的和基 本思路，创新 点，技术关键 和主要技术指 标
创新点： 技术关键： 主要技术指标：
4
作品的科学性 先进性（必须 说明与现有技 术相比、该作 品是否具有突 出的实质性技 术特点和显著 进步。请提供 技术性分析说 明和参考文献 资料） 作品在何时、 何地、何种机 构举行的评 审、鉴定、评 比、展示等活 动中获奖及鉴 定结果 作品所处 阶 段 （ ）A 实验室阶段 B 中试阶段 C 生产阶段 D （自填）
技术转让方式
作品可展示的 形 式
√实物、产品 □模型 □图片 □录像 □样品
□图纸 □磁盘 √现场演示
5
使用说明及该 作品的技术特 点和优势，提 供该作品的适 应范围及推广 前景的技术性 说明及市场分 析和经济效益 预测 □提出专利申报 申报号 申报日期 年 月 日
专利申报情况
□已获专利权批准 批准号 批准日期 √未提出专利申请 年 月 日
科研管理部门 签 章 年 月 日
6
C.当前国内外同类课题研究水平概述
说明：1.申报者可根据作品类别和情况填写； 2.填写此栏有助于评审。
7
D.推荐者情况及对作品的说明
说明：1．由推荐者本人填写； 2．推荐者必须具有高级专业技术职称，并是与申报作品相同或相关 领域的专家学者或专业技术人员（教研组集体推荐亦可） ； 3．推荐者填写此部分，即视为同意推荐； 4．推荐者所在单位签章仅被视为对推荐者身份的确认。
姓 名 推 荐 者 情 况 单位电话 工作单位 通讯地址
性别
年龄
职称
邮政编码 住宅电话
推荐者所在 单位签章 请对申报者申报 情况的真实性作 出阐述 请对作品的意 义、技术水平、 适用范围及推广 前景作出您的评 价 （签章） 年 月 日
其它说明
8
姓 名 推 荐 者 情 况 单位电话 通讯地址 工作单位
性别
年龄
职称
邮编 住宅电话
推荐者所在 单位签章 签章日期 请对申报者申报 情况的真实性作 出阐述 年 月 日
请对作品的意 义、技术水平、 适用范围及推广 前景作出您的评 价
其它说明
9
学校组织协调机 构确认并盖章 （团委代章） 年 月 日
校主管领导或校 主管部门确认盖 章 年 月 日
各省（区、市）评 审委员会初评意 见 评委签名： 年 月 日
各省（区、市）组 织协调委员会审 定
意见
团 委 （签章）
科 协 （签章）
教 育 厅 （签章） 年 月
学
联 （签章）
日
10
11