医疗机构设置人(单位)、法定代表人、主要负责人声明
北京市海淀区卫生局:
根据《医疗机构管理条例实施细则》第十二条规定:有下列情形之一的,不得申请设置医疗机构:
(一)、不能独立承担民事责任的单位;
(二)、正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人;
(三)、医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员;
(四)、发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员;
(五)、因违反有关法律、法规和规章,已被吊销执业证书的医务人员;
(六)、被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人;
有前款第(二)、(三)、(四)、(五)、(六)项所列情形之一者,不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。
我郑重声明:我作为拟设医疗机构 的设置人,不具有以上六种情形中的任何一种;
我郑重声明:我作为拟设医疗机构 的法定代表人(主要负责人),不具有以上(二)、(三)、(四)、(五)、
(六)情形中的任何一种。
(注:设置人、法定代表人、主要负责人不是同一个人的,需每个人分别填写一份。) 声 明 人:
声明时间: 年 月 日