当代农村“空巢”老人的身心健康调查问卷
亲爱的爷爷奶奶：您好！我们是江苏技术师范学院的学生，我们正在对有关
农村空巢老人即指无子女或子女不在身边，独自生活的老年人的身心健康进行一项调
查研究，本调查问卷采用不记名的方式，请您独立、如实填写下列问卷，并在您
认为合适的答案上打“√”。如无说明，每道题目限选一个选项。我们将对您的
个人信息予以保密，请您放心填写，衷心感谢您的参与！
一、基本信息
1. 您的性别是：[1]男 [2]女
2. 您的学历： [1]小学 [2]初中 [3]高中 [4]大学
3. 您的年龄： 周岁
4. 您之前了解什么是“空巢”老人吗 [1]了解 [2]不了解 [3]一点点了
解
5. 您现在是否和儿女生活在一起 [1]是 [2]否
6. 您家主要的经济收入来源是 [1]农耕 自给自足 [2]个体经济 [3]劳务输
出 [4]其他
7. 现在您的生活是否有保障 [1]有 [2]没有 [3]基本保障
8. 平时喜欢体育喜欢运动吗 [1]喜欢 [2]不喜欢 [3]一般
9. 您现在的健康状况如何 [1] 非常健康 [2]还好 [3]体弱多病
10. 生病后会采取什么治疗方式 [1]简单治疗 [2]间歇性治疗 [3]正规治
疗[4] 放弃治疗
11. 生病了，就医是否方便 [1]方便 [2]比较方便 [3]一般 [4]
不太方便
12. 看病有无医疗保障或优惠政策 [1]有 [2]没有 [3]很少
13. 您平常的生活中最主要的娱乐方式是 [1]看电视 [2]散步 [3]打一下
小牌 [3]出去旅游 [4]无娱乐方式 [5]其他
14. 这里是否有老年人活动中心 [1]有 [2]没有
15. 邻里家的关系 [1]很和谐 [2]不好 [3]一般
16. 您的信仰是 [1]信佛 [2]信教 [3]没有
17. 您现在的婚姻状况 [1]与老伴一起幸福生活 [2]独自一人
18. 您喜欢饲养动物 [1]喜欢 [2]不喜欢 [3]还好 [4]无所谓
19. 您对自己的生活现状是否满意 [1]满意 [2]不满意 [3]一般 [4]
比较满意
20. 您平时有没有经常感到心情失落，孤寂，食欲减低，睡眠不足
[1]经常 [2]偶尔 [3]从不
21. 您现在对儿女最大的心愿是 [1]保证父母小孩的经济来源 [2]与父母
多联系，多进行心灵沟通 [3]尽量选择离家近的工作，方便照顾父母 [4]
其他
22. 不能和儿女一起生活的原因是 [1]经济原因 [2]家庭成员的关系处理
[3]生活习惯 [4]其他
23. 您是否希望和儿女一起生活 [1]希望，可以享受天伦之乐安度晚年 [2]不希望，不想拖累儿女 [3]无所谓
24. 您是否愿意帮儿女带小孩 [1]愿意 [2]不愿意 [3]力不从心 [4]无所谓
25. 现阶段您最大的感受是 [1]心灵孤独 [2]日常生活无人照顾 [3]安全问题 [3]老人独自承受体力劳动 [4]生活贫困 [5]其他
26您认为政府和社会针对老人最应该做的事 [1]建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧 [2]完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿服务 [3]多组织老年人活动，丰富老年人生活 [4]其他
27. 您现在最想做的事、最想说的话是什么？
28. 您认为自己的老年生活应该是什么样的？