【编者按】
羊水栓塞是产科临床医生最恐惧的分娩期并发症，虽然发病率低，但病情进展凶猛，死亡率极高。但近年来，国内羊水栓塞发病率有所增加。中国妇产科在线采访到北京妇产医院围产医学部主任范玲教授，范教授就国内羊水栓塞发病现状、临床工作中的羊水栓塞抢救经验、羊水栓塞的鉴别与预防等方面进行了详细的讲解。
首都医科大学附属北京妇产医院 范玲教授
【专家简介】范玲，主任医师、教授，首都医科大学附属北京妇产医院围产医学部主任、院长助理。1983年毕业于首都医科大学，一直从事妇产科临床工作32年，在高危妊娠及产科疑难并发症的诊治、产科危重症的救治方面有丰富的经验，擅长难产的处理、妊娠期糖尿病、早产、前置胎盘和胎盘早剥等产科并发症的处理。在学术杂志上发表论文50多篇，参与多篇专业书籍的编写。主持或参与国家科技部支撑项目-子课题、市科委、首发基金等多项科研课题研究。
【主要社会兼职】
中华医学会围产医学分会委员、新生儿复苏学组 委员
中华医学会妇产科专业委员会产科学组 委员
中国妇幼保健协会促进自然分娩分会 副主任委员
北京医学会早产与早产儿医学分会 副主任委员
北京中西医结合学会妇产科专业委员会 副主任委员
北京医学会妇产科学分会 常委
北京医学会围产医学分会 常委，重症医学协作组组长
中国性学会性医学专业委员会 常委
首都卫生发展科研专项项目评审专家
全国医师定期考核妇产科专业编辑委员会委员
《中华妇产科杂志》、《中华围产医学杂志》、《中华产科急救电子杂志》、《中国妇产科临床杂志》、《中国妇幼卫生杂志》等杂志编委。
1、中国妇产科在线：范教授,您好,感谢您接受中国妇产科在线记者的采访！羊水栓塞是产科临床医生最恐惧的分娩期并发症，虽然发病率低，但病情进展凶猛，死亡率极高，可达60%以上。您是北京妇产医院围产医学部主任兼产二科主任，擅长高危妊娠，危重症抢救，请您谈一下关于国内羊水栓塞发病现状？
范玲教授：过去，羊水栓塞发病率低，但死亡率极高。近年来，国内羊水栓塞发病率有所增加，关于羊水栓塞方面的培训也不断加强。羊水栓塞的发病率增高，与不规范的产科处理有一定关系，特别是导致宫缩过强的药物引产方法。如欣普贝生引产，产程过程与自然临产过程完全不同，宫缩很强，从潜伏期很快进入活跃期，突然破水的情况下发生羊水栓塞的机率增加。但不要认为一诊断羊水栓塞孕产妇就会死亡，这是错误的观点，除非突发羊水栓塞后患者立即死亡，根本没有临床抢救时机。
2、中国妇产科在线：羊水栓塞发病率的报道差异很大，从1:8000—1:80000，死亡率的报道也不尽相同，您从事产科临床工作20几年，在此次会议中授课题目是《羊水栓塞抢救案例分析及经验分享》请您谈一下您在20几年的产科临床工作中一共遇到多少例羊水栓塞的病例，并同我们分享一下您的抢救经验。
范玲教授：我对于最近发生的两例羊水栓塞，感触很深。一例是外院发生的引产病例，宫缩很强，宫腔压力高，产程进展很快，分娩后出现产后出血，并且较早发生DIC。由于出血比较缓慢，首先考虑产后出血引起的DIC，常规大量宫缩剂及按摩子宫等处理，凝血因子补充等，DIC未见缓解，4-5小时后请外院专家会诊，考虑羊水栓塞可能，立即行子宫切除术，但由于错过了最佳时机，DIC仍未纠正，因腹腔出血二次开腹，产妇死亡。经过病例讨论，诊断不典型羊水栓塞，如及时转换思路，就可能有不同的结局。另外一例产妇自然分娩，产程进展顺利，宫口开全，产妇突然抽搐，意识丧失，紧急产钳助产，产妇心跳呼吸停止，立即行心肺复苏，按子痫给予硫酸镁解痉治疗，但患者无心跳呼吸，当时血压不高，立即按羊水栓塞处理，抗过敏、抗肺动脉高压、抗凝治疗，第一时间切除子宫，输血、补充凝血因子等，经过7-8小时的抢救，患者肾功能恢复，尿量正常，抢救成功。一般典型羊水栓塞的症状为：1、先出现前驱症状如憋气、烦躁、紫绀，血氧下降；2、接着进入休克期，呼吸循环功能衰竭，呼吸、心率增快，甚至听诊肺部出现啰音，接着大脑缺氧，昏迷；3、DIC，全身出血，尤其是子宫不收缩，大量不凝血。4、很快过渡到肾功能衰竭。这是很典型羊水栓塞的表现，但并不是所有的羊水栓塞都按照一个程序发病，对于过去不典型的羊水栓塞，现在也应该作为典型。值得注意的是，产妇在生产过程中出血不多，很早出现血压的下降，要考虑羊水栓塞的可能行。另外，产妇出血不多，很早出现DIC，第一时间化验纤维蛋白原明显降低，甚至测不出来，在这种情况下第一要想到羊水栓塞。再有，患者深度昏迷不醒，出血不多，也要想到羊栓的可能。还有抽出后深度昏迷及突然心跳呼吸停止的患者，也应该考虑羊水栓塞。以上六种情况，都要作为典型的羊水栓塞表现，只有认清羊水栓塞的这些不特异性表现，才能避免误诊。在羊水栓塞的处理上，强调及时性，应该边诊断，边实验室检查，边治疗，三者同时进行，如果等到确切诊断再进行治疗，就会延误抢救时机。只要考虑羊水栓塞的可能就要先给予处理，地塞米松抗过敏、氨茶碱解除支气管痉挛、罂粟碱或阿托品解除肺动脉高压，观察十几分钟，如果还考虑羊水栓塞，进一步给予肝素抗凝治疗。肝素在DIC的早期应用才会发挥效果，产科DIC主张应用肝素的只有羊水栓塞引起的DIC。然后再做进一步处理如输血、血浆、纤维蛋白原、凝血酶原复合物等，如果还无法纠正，考虑切除子宫。只有这样才会得到一个良好的抢救结局。
3、中国妇产科在线：羊水栓塞对孕产妇及围生儿生命威胁很大，如果等到确切诊断再进行治疗，就会延误抢救时机，因此，掌握鉴别诊断非常重要，请就您的临床经验谈谈羊水栓塞主要同哪些疾病进行鉴别及鉴别的要点是什么？
范玲教授：羊水栓塞主要应该同以下疾病鉴别：1、产后出血。如经过促宫缩处理不见好转，一定要想到羊水栓塞的可能。失血的同时，一定有凝血因子的丢失，补充红细胞的同时，还要补充血浆及凝血因子，不见好转，即可转换思路，想到羊水栓塞的可能。产后出血当中特别强调产道裂伤，因为因产道裂伤导致孕产妇大出血死亡的病例也很多，尤其对于助产产妇，如果忽略这点，不止血，只输血，还是起不到作用，所以要认真排除软产道裂伤，但不应该耽误过多时间，延误抢救，导致患者死亡。2、产科DIC。出现产科并发症，产科医生头脑一定要复杂，要全面考虑很多问题，积极寻找原因，针对原因进行治疗。发生DIC要全面考虑原因，如胎盘早剥、胎死宫内、重度子痫前期、重症肝炎、急性脂肪肝、HEPPL 综合征、严重感染、大出血等，如果排除这些可能，一定要考虑羊水栓塞。其实羊水栓塞的诊断，本身就是排除法，因此碰到产科DIC ,要分析原因。另外，DIC并不一定由一种疾病导致。一例自然分娩产产妇，突然发生胎心下降，阴道出血，诊断胎盘早剥，就地剖宫产，术中证实胎盘早剥，发病短时间内出现DIC，肾衰，纠正困难，转换思路后按照羊水栓塞进行处理，最后抢救成功。因此，对于DIC一定要寻找原因，要认识它的复杂性。3、心衰。羊水栓塞的第一表现可能为呼吸困难，心率加快，肺部听到湿罗音，很容易误诊为心衰。如果没有妊娠期合并症，也可以误认为合并围产期心肌病。围产期心肌病病人既往没有心脏病病史，围分娩期突然发生以左心衰竭为主的一组综合征。但心衰不会出血，不会抽搐，也很少出现昏迷，按心衰原则处理应该可以控制病情，如果无法控制，并且出现出血，DIC，就要考虑羊水栓塞。
4、中国妇产科在线：虽然严格上来讲，羊水栓塞不是能预防的疾病，因为在妊娠晚期及分娩期母血都会与胎儿组织有充分的机会接触，但只有一小部分发病。请您谈谈分娩期产科医生应该如何注意以避免或减少羊水栓塞的发生。
范玲教授：产科医生在临床工作中，应该提高警惕，避免人为导致羊水栓塞的高危因素产生：1.孕晚期引产要规范，避免药物导致的宫缩过强，产程过程中要仔细观察，宫缩过强时取出阴道放药等，药物抑制宫缩，不能任其发展。对于自发的宫缩过强，也应该适当抑制，间隔时间2分钟左右，持续时间40-50秒，这样比较安全。2、人工破水要有指征，不能常规人工破水，按照新产程的观点，潜伏期尽量不与干预，但活跃期要加强管理，不能放任不管。3、不要过分追求剖宫产术的速度，切开子宫肌层时不切破羊膜，破膜洗净羊水后扩大切口，娩出胎儿后不急着注射缩宫素，进一步吸净羊水，再肌注缩宫素，减少羊水进入血液循环的发生。4、避免使子宫过强收缩，使子宫有一个正常收缩的过程。羊水栓塞虽然也有高危因素，但近期发生的几例病人均为正常足月顺产，无明显高危因素，因此常常无法预料。因此产科医生要时刻提高警惕，将羊水栓塞的典型症状及处理原则掌握清楚，避免多余的操作，减少干预，避免滥用缩宫素。如宫缩乏力需要静点缩宫素，病例要记载清楚。其实宫缩乏力是相对的，关键看产程进展，如产程进展慢，宫口不开，有可能为宫缩乏力，如虽患者无疼痛感觉，但产程进展很快，空口扩张迅速，就不属于宫缩乏力，不需要处理。其实产科许多操作可以避免，不该做的操作，一定不要做，这样才能避免发生或者发生后能够及时救治，才会有一个良好的结局。