临床专题护理查房
科室：内四 床号：24床 姓名：陈小妹 时间：2014-6-11 主讲：王雪君
参加人员：
专题：脑溢血的护理
内容介绍：（简要病史、疾病诊断、计划护理或专科单项护理操作）
沈雅舰护士长：大家下午好，今天六月份查房的题目是“脑溢血病人的护理”，脑溢血是种常见病，多发病，希望通过这样一个平台对脑溢血的护理做一次全面的回顾和学习，以便更好的护理病人。今天的查房由王雪君来主持。
王雪君：感谢各位护士姐妹们来参加，现在我们开始今天的护理查房，首先我来汇报一下病史。
患者陈小妹，女，74岁，农民。诊断：脑出血，高血压3级，因“突发左肢活动障碍1天”入院急送至我院急诊，测血压230/120mmHg，查头颅CT示“左侧基底节区脑出血”，急诊予“甘油果糖、氨甲环酸针、乙酰谷酰胺针”等治疗后未见明显好转，为进一步治疗，拟“脑出血”收住我科。
患者入院时：体温 36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压170/92mmHg。嗜睡，GCS评分E4M5V2，双瞳等大等圆，对光存，粗侧肌力：左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力3级，具体肌力检查不配合，感觉检查不配合。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征未引出。颈软，双肺呼吸音粗，两肺未闻及明显干湿性罗音，心律尚齐，腹软。导尿。双下肢无浮肿。患者患者跌倒危险因素评分8分，褥疮危险因素评分12分。患者入院后主要治疗：I级护理，测血压Q4h，吸氧，心电监护，鼻饲流质饮食，治疗上予复方甘露醇针、甘油果糖Q4h交替脱水降颅压，氨甲环酸针止血，乙酰谷酰胺针护脑，纳洛酮醒脑；哌拉西林他唑巴坦针抗感染，泮托拉唑保护胃黏膜；B-七叶皂甙减轻脑水肿、TAD稳定内皮细胞等对症、支持治疗，予硝苯地平片降压治疗，能全力营养支持
。患者家属态度积极。
入院后辅助检查：血常规：白细胞计数(WBC) 8.77*10^9/L；中性粒细胞百分比(NE%)
81.6%；血红蛋白(HGB) 124g/L；血小板计数(PLT) 135*10^9/L；快速C反应蛋白 3mg/L。
凝血功能常规检查：D二聚体测定 纤维蛋白原(Fib) 1.909g/L；TEG:正常范围。尿常规定量 蛋白质 1+；葡萄糖 3+；沉渣中红细胞 40个/μl；沉渣中小圆细胞 6个/μl；沉渣中粘液 1 /μl；肿瘤因子相关抗原（女） 铁蛋白(FER) 280.49ng/mL；生化 游离脂肪酸(FAA) 797ｕEq/L；纤维结合蛋白（FN） 159mg/L；葡萄糖(Glu) 11.94mmol/L；糖化白蛋白（GA） 21%；。胸部后前位(DR)CR 2014-05-29：右下少许纤维灶；心影改变，
护理体检并做简要汇报：
现患者生命体征尚平稳，T37.0℃ P80次/分，R20次/分，BP 130/80mmHg，神志清楚，双瞳0.25cm，对光反射灵敏，失语，咳嗽咳痰少，左肢肌力0级，右肢可见活动，肌力检查欠合作，咳嗽咳痰少，无头痛头昏恶心呕吐及四肢抽搐情况，左肢肌力0级，右肢可见活动，肌力检查欠合作，留置导尿，尿色清，双下肢无浮肿。
。
沈雅舰护士长：下面我们就结合该患者来讨论一下其目前存在有哪些护理问题及相关因素，请何秀英来回答一下。
何秀英： 脑组织灌注量不足——脑水肿引起局部脑组织缺血，缺氧
2再出血的危险——与颅内出血部位未完全愈合，血管壁薄弱及血压偏高有关
3疼痛——与脑出血颅内压增高等有关
4躯体移动障碍——肢体偏瘫，长期卧床，体能虚弱有关
5语言沟通障碍——意识障碍、失语症或说话不清楚
6电解质紊乱——与使用脱水剂有关
7有误吸的危险——与吞咽障碍有关
8有受伤的危险——与意识模糊，感觉缺失，整体协调能力改变有关
9焦虑——与环境改变，角色改变，对疾病的恐惧等有关
10知识缺乏——缺乏对疾病、治疗、危险因素的正确认识
11潜在并发症——脑疝，坠积性肺炎，泌尿道感染，消化道出血
护士长：一个疾病和针对一个病人的护理问题是不一样的，要根据实际来列具体的护理问题，这个病人现在有哪些问题呢？
何秀英：1 脑组织灌注量不足；2再出血的危险；3躯体移动障碍；4语言沟通障碍；5有误
吸的危险；6焦虑；7知识缺乏。
。
护士长：，结合24床这个病人，我们要采取哪些护理措施？
王敏：1、急性期嘱病人绝对卧床休息，抬高床头15-30度，保持病室安静，保证病人充足
的睡眠，保持情绪稳定，避免激动。
2、严密观察意识、瞳孔、头痛头昏恶心呕吐，生命体征、肌力等的变化，记录24小时出入量。
3、吸氧，头侧位，保持呼吸道通畅，Q2h翻身拍背，保持床单位清洁、干燥，防止并发症。
4、及时准确按医嘱用药，并告知药物的作用及注意事项，注意观察药物疗效及不良反应。
5、严密观察病情，定时复查电解质，必要时遵嘱补充电解质。
6、饮食上，病人喂食不宜过急，遇呕吐或反呛时应暂停片刻，防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎，不能进食的病人予以鼻饲流质，抬高床头。恢复期予以清淡、低盐、低脂、适当蛋白质、高维生素、高纤维素食物，避免辛辣食物，这个病人曾有嗜烟，要劝其戒烟、戒酒。多食蔬菜与水果，按摩腹部，保持大便通畅，勿用力排便，必要时使用缓泻剂。
7、使用腕带，24h家属陪护，使用床栏，必要时使用约束带，防止坠床。
8、保持瘫痪肢体良肢位，必要时足底放托足板或硬底鞋，防止足下垂，进行早期康复功能锻炼。
9、要做好家属宣教，做好病人心理护理，避免外源性刺激，以防血压过高
护士长：接下来我们来回顾一下脑溢血病的相关知识。谁来说说脑溢血的病因及发病机制？ 傅喜英：脑溢血是指非外伤性脑实质内出血,约占全部脑血管病的20-30%，病死率高，脑出
血绝大数由高血压合并动脉硬化引起，仅有少数为其他原因所致，如先天脑血管畸形，动脉瘤，血液病，梗死性出血，抗凝或溶栓治疗，淀粉样血管病及脑动脉炎等，此外，绒癌脑转移或其他恶性肿瘤均可破坏血管引起脑内出血。
脑溢血的发病机制，虽然高血压是脑出血最常见的原因，但其发病机制至今仍有
争论，单纯高血压不至于引起血管破裂，而是在血管病变的基础上血压升高所致 目前认为持续高血压可使脑内动脉硬化，玻璃样变，形成微动脉瘤，当血压骤然
升高破裂出血。这种微动脉瘤已被微血管照影所证实，显微镜下也可见250以下
的栗粒状动脉瘤。此外有人认为高血压引起血管痉孪致小血管缺血缺氧，管壁坏
死发生出血，出血融合成片即成较大的出血。脑内动脉管壁薄弱，中层肌细胞及
外膜结缔组织均少，且无外弹力层，这种结构特点可能是脑出血明显多于其他内
脏出血的原因。
护士长：说的比较全面的，那么脑溢血病人的临床表现有哪些呢？
汪文娟：临床表现：脑溢血好发于50岁以上中老年人，患者多有高血压病史，常在情绪激
动、活动用力时突然起病，出现头痛、呕吐、偏瘫、昏迷等。急性期检查时血压多有明显升高，收缩压达180mmHg以上。脑出血急性期（3-4周）度过后，脑功能有不同程度好转，经过3-4个月或更长的恢复期，不少病例有可能恢复原有的生活和工作能力，但是多数病例残留不同程度的偏瘫、失语等后遗症。脑出血的症状与体征取决出血的部位、出血范围、机体反应、全身情况等各种因素。脑出血的临床症状可分为两大类：
全脑症状：脑出血导致脑水肿和颅内压增高，表现为头痛、呕吐、意识障碍等。
局灶症状：出现造成脑实质的破坏产生一系列神经功能障碍，如肢体瘫痪、失语、颅神经麻痹等。
1、底节区（内囊）出血：表现为三偏（对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向 偏盲），双眼球向病灶侧凝视。优势半球出血，可有失语，出血量大可有意识障碍。
2 、脑桥出血：小量出血可无意识障碍，仅表现交叉性瘫痪，两眼向瘫痪侧凝视。大量出血（血大于5ml）常破入第四脑室，病人迅速进入昏迷，双瞳针尖样，呕吐咖啡样胃内容物，中枢性高热，中枢性呼吸衰竭，眼球浮动，四肢瘫痪和去大脑强直发作，多在48h内死亡。
3 、小脑出血：初期大多意识清楚或轻度意识障碍，表现眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍，无肢体瘫痪是其常见的临床表现。
4 、脑室出血：大多为脑实质出血破入脑室内的继发性脑室出血，。少量脑室出血，常为头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局部性神经缺损症状。大量出血，常发病急骤，迅速出现昏迷、频繁呕吐、眼球分离斜视或浮动，四肢迟缓性瘫痪及去大脑强直发作等，多迅速死亡。
5 、脑叶出血：以顶叶最常见。其次为颞叶、枕叶、额叶。常表现为头痛、呕吐、脑膜刺激症及出血脑叶的局灶定位症状。如额叶出血可有偏瘫、失语;颞叶出血可有失语、精神症状；枕叶出血可有视野缺损；顶叶出血可有偏身感觉障碍、空间构想障碍。
护士长：很好。那么脑溢血病人的治疗原则有哪些方面呢？
章玲英：脑溢血治疗原则是：安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理
防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。
1一般治疗：
保持环境安静，卧床休息，减少探视
严密观察T、P、R、BP，注意瞳孔和意识变化
保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，吸氧
加强护理，保持肢体功能位
饮食上给予高蛋白，高维生素，低脂清淡易消化食物，病情危重者予鼻饲流质。 2控制高血压：
脑出血后血压升高是在颅内压（ICP）增高情况下为保持相对稳定的脑血流量的脑
血管自动调节反应，当ICP下降时，血压也会随之下降；ICP增高维持正常脑血流量，血压升高可使脑水肿恶化，过度降压可导致供血不足，一般维持在150-160/90-100mmHg为宜。急性期过后（约2周）血压仍持续过高时可系统应用降压药，若急性期血压下降（低于90/60mmHg）表示病情严重，应给升压药物保持足够的脑供血量。
3控制脑水肿，降低颅内压
脑出血48小时水肿达高峰，维持3-5天后逐渐消退，可持续2-3周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成。
4止血药应用：药物止血效果差，临床上不提倡应用。
5维持营养，维持水电解质平衡
日液体输入量=尿量+500ML
高热/多汗/呕吐/腹泻患者需适当增加入量。
6外科手术治疗：大脑半球出血量在30ml和小脑出血量在10ml以上，可以考虑进行手术清除血肿，降低颅内压；对血液破入脑室的可行脑室 引流，也可经皮颅骨穿刺抽吸。
7并发症的防治：
A感染：肺部感染，尿路感染，遵嘱给予抗生素预防治疗
B应激性溃疡：消化道出血，遵嘱给予制酸剂，如潘美路等。
C电解质失衡：血钠降低，加重脑水肿，补钠9-12g/d。
D中枢性高热：予物理降温，使用冰帽，冰垫，冰水袋等。
E下肢深V血栓形成（患肢进行性浮肿/发硬）：低分子肝素应用，勤翻身，抬高患肢，给予被动运动
F脑疝：考虑钻颅或外科手术治疗
护士长：治疗原则可以说的简练些，控制血压上，一般当BP达200/110mmHg时，我们要
立即汇报医生予以处理，当BP在180-200/100-110mmHg时，要密切观察血压变化。脑溢血维持BP相对高一些。脑疝是脑卒中病患者最严重的并发症，请王敏回答一下该如何急救？
曾艳菊：脑疝急救：1、立即快速静脉滴注20%甘露醇100-200 ML，严重者同时肌肉注射或
静脉注射速尿20—40mg，以脱水利尿，降低颅内压。
2、如原发病灶位于后颅窝或导水管阻塞病人，应及时行侧脑室穿刺，缓慢放出脑脊
液，同时给予脱水药物，必要时行持续脑室引流。
3、用地塞米松静脉滴注以减轻脑水肿。
4、保持呼吸道通畅，充足给氧。
5、紧急做术前特殊检查和手术准备，有条件时进行病因处理。
护士长：脑疝是颅内压急剧升高引起的，是我们神经系统疾病最严重、最紧急需要处理的并
发症。一般来说出血规则的，相对较稳定，出血不规则的，很多都是活动性出血。下面请吴湘靓护士说说颅内血肿穿刺引流有什么适应症与禁忌症？护理上该注意哪些方面？
吴湘靓：适应症：这里指高血压性脑出血的适应症：
（1） 脑叶出血大于或等于30ML
（2） 基底节区出血大于或等于30ML
（3） 丘脑出血大于或等于10ML
（4） 小脑出血大于或等于10ML
（5） 脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者
（6） 颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能
障碍者。
禁忌症：（1）脑干功能衰竭
（2）凝血机制障碍、有严重的出血倾向，如血友病
（3）明确的颅内动脉及动静脉畸形引起的血肿
穿刺点：血肿引流一般在两侧颞叶，侧脑室额角穿刺术：取前额中线旁开2-3cm，发际后2-3cm处定点
出血量的计算：前后径×左右径×1cm×层面÷2
颅内血肿引流术后的护理：
1) 血肿引流应采取低位。与脑室相通的血肿引流或单纯脑室引流，应注意抬
高引流袋高度（引流袋顶端高于穿刺点10-15CM）以调控颅内压、避免产生
低颅压。
2) 严格观察引流液量、颜色，并做好记录。
3）每天更换引流袋，更换时要严格无菌操作。
4）搬运病人时应先固定好穿刺针，暂时夹闭引流管再搬运病人，防止逆行感
染和引流液脱落。
5）保持穿刺针敷料干燥，一般每日更换一次，可在穿刺部位皮肤口滴少许酒
精，以预防污染。
护士长：颅内血肿穿刺引流大部分都在颞叶，呈暗红色血性液，引流袋一般都置于枕边；侧
脑室引流，呈淡红色血性液，引流袋顶端一般高于穿刺点10-15CM。下面请哪位护士讲解一下DSA在神经系统疾病中的应用？
吴湘靓：DSA在临床的应用，针对我们科室，它对颈段和颅内动脉的显影很清楚，用于诊
断颈段动脉狭窄或闭塞、颅内动脉瘤、动脉闭塞和血管发育异常，以及颅内肿瘤供血动脉的观察等。DSA的适应症：血管及冠脉病变，出血性病变，血管的介入治疗，鉴别诊断，术后随访。禁忌证：碘和麻醉剂过敏，严重的心肝肾疾患，严重的血管硬化或穿刺血管严重阻塞病变，急性炎症、高热，严重的出血倾向和凝血功能障碍，穿刺部位感染。并发症：穿刺插管所致并发症，对比剂所致并发症。
DSA术前护理流程：术前解释目的与意义——术前准备：备皮、碘皮试、术中用
药——术前宣教：介绍手术过程、导管室环境，介绍术后注意事项及活动指导，练习床上大小便，术晨禁食——评估两侧足背动脉搏动并做好记录——术晨日测生命体征并记录，更换衣裤，排空大小便，检查术前准备是否完善，带术中用物（药品、沙袋等）
DSA术后护理流程：妥善安置病人体位（穿刺侧下肢外展、平伸、制动）——检
查穿刺点是否出血，沙袋压迫位置是否正确，比较两侧足背动脉搏动是否对称，观察末梢循环情况并记录——根据不同的介入治疗方法密切观察病情变化并及时记录——按医嘱进行术后治疗——遵医嘱松宽胶布，去沙袋，密切观察出血情况、生命体征及病情变化，逐渐增加活动量。
护士长：颅内穿刺引流和DSA近几年我们都在做，也是神经内科的一些新进展。那么，脑
溢血和脑梗塞又有何区别呢？
张芳琴：
护士长：随着人们生活质量的提高，脑溢血病人的预后至关重要，那么很多偏瘫的患者我们
要尽早进行康复训练。
护士长：治疗脑卒中，重在预防！那么在健康教育方面，我们要如何宣教呢？
王林青：脑血管病的死亡率和致残率较高，又缺乏有效的治疗方法，因此，防治的预防极其
重要。
脑血管疾病一级预防：指发病前的预防，这是三级预防中最关键的一环。在社区
人群中首先找出高危人群，进行预防干预，即积极治疗相关疾病。
二级预防：二级预防是控制中风发病源头，是在一级预防的基础上，对TIA、可
逆性脑缺血发作的早期诊断，早期治疗，防止发展成完全性脑卒中。
三级预防：对已出现脑卒中的患者进行干预，防治并发症，减轻残疾程度，提高
病人的生活质量，预防复发。
潘文仙：脑溢血病人我们要常规查吞咽功能，与饮食关系很大；止血药物上，我们主张不用，
并发症相对较多；脑溢血新进展里，8h内避免应用脱水剂，压力太低易再发出血；休息上至少要卧床2周；饮食上，不要用吸管，吸管易误吸，用勺子不易窒息，食物应从稠厚到稀薄过渡。
护士长：今天护理查房很顺利，今后可以从这些方面继续努力，以提高查房水平，希望大家
再接再励，将各项措施真正的落实到日常护理中，为病人提供更全面优质的服务，今天的查房就到这里，谢谢大家的积极参与。