急性胰腺炎及其治疗方法
【摘要】急性胰腺炎是临床常见急腹症之一，近年来，其发病率在我国呈逐渐上升趋势。尽管近年来在国内外学者的共同努力下，有关急性胰腺炎的基础和临床研究取得了较大的进展，但因其病因复杂，发病机制至今仍未完全阐明，故临床上尚缺乏特异性治疗药物。本文主要就急性胰腺炎现有的临床治疗方法作一简要论述。
【关键词】急性胰腺炎，非手术治疗，手术治疗
急性胰腺炎的治疗应根据病变的轻重加以选择。临床上，将急性胰腺炎分为两类：轻症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎。其中，多数病患为轻型（80%），不需要手术治疗，原则上以内科处理为主；而少数重症胰腺炎，起病2周之内为全身炎症反应期，也以非手术治疗为主，对于重型的胆源性胰腺炎及其继发病变，如胰腺脓肿、假性胰腺囊肿等则需要手术治疗以挽救生命。下面将急性胰腺炎的非手术治疗和手术治疗方法作一阐述。
一、非手术治疗
1、禁食和胃肠减压
急性胰腺炎的患者胃肠道功能紊乱，丧失消化和吸收功能。禁食可以有效地减轻腹胀、缓解疼痛，减少胰泌素和胆囊收缩素-促胰酶素的分泌，减少了胰腺各种酶类的分泌，使胰腺处于“休息”状态。禁食的时间根据病情需要来决定, 通常为1-2周。轻症患者可进少量清淡流汁，忌食脂肪、刺激性食物，重症患者需严格禁饮食，以减少或抑制胰液分泌。病情重笃或腹胀明显者，应行胃肠减压，可抽出胃液，减少胃酸刺激十二指肠产生促胰液素、胆囊收缩素等，使胰液分泌减少，并可防治麻痹性肠梗阻。禁食期间应予输液、补充热量、营养支持。维持水电解质平衡，纠正低血钙、低镁、酸中毒和高血糖等。必要时可给予全胃肠外营养（TPN ）以维持水电解质和热卡供应。
2、抗休克
重症患者早期常出现休克，主要由于大量体液外渗，可使循环量丧失40％，故出现低血容量休克，是早期死亡原因，故依据中心静脉压、血压、尿量、红细
胞压积和电解质的监测，补给平衡盐液、血浆、新鲜全血，人体白蛋白、右旋糖酐等血浆增量剂及电解质溶液，以恢复有效循环量和电解质平衡，同时应维持酸碱平衡，在上述情况改善后，在排除心功不全引起的低血压后，可应用升压的血管活性药物，多巴胺为首选。此外，还应给予广谱抗生素及激素以调动机体应激能力提高效果。同时应保护肾功能，应用利尿剂，必要时行腹膜透析。呼吸衰竭时，应进行动脉血气分析，予以高流量吸氧，必要时应行气管切开和正压呼吸。若有心功能不全应及时给予强心剂。抢救时，均应与有关内科医师协作方能获得成功。
3、营养支持
急性胰腺炎是一种高分解、高代谢的疾病，常伴有严重的代谢功能紊乱。具体表现为高血糖、高血脂和低蛋白血症。由于此类病人的胃肠功能障碍，并且不能进食，所以营养支持在胰腺炎治疗中的地位越来越高。胰腺炎的营养支持包括肠外营养和肠内营养2种。肠外营养包括周围静脉补充和中心静脉补充2种方式。 近年来，肠内营养在胰腺炎治疗中的重要性越来越得到重视。在肠道功能恢复后，尽早起用肠内营养可以降低炎症反应，增强肠黏膜屏障功能, 预防肠源性感染和多器官系统功能不全的发生。所谓肠内营养并不是经口进食，而是通过空肠营养管滴入营养液，这样不但能够维持营养需要，而且可以避免经口进食刺激胰腺分泌。空肠营养管的置入通常需要胃镜的帮助。
4、解痉止痛
急性胰腺炎往往会引起剧烈的腹痛，通常可根据疼痛程度的不同选用以下方法：
（1）杜冷丁、阿托品肌注。在腹痛剧烈时予以应用。不宜单独使用吗啡止痛，因其导致Oddi 括约肌痉挛，合用阿托品可对抗其所引起的痉挛，效果好。
（2）针刺治疗：体针取阳陵泉、足三里、内关、下巨虚、中脘等。耳针取胰区、胆区。
（3）剧痛不缓解者，可用0.1%奴夫卡因300～500ml ，静脉滴注。
5、抑制胰腺分泌
临床上常用的抑制胰酶分泌的药物有生长抑素、乌司他丁和5-氟尿嘧啶。
（1）生长抑素8肽(善宁) 和生长抑素14肽(思他宁) ：能使内脏血管收缩，有
强力抑制消化液分泌和胰腺外分泌功能的作用。善宁的用法为0.1mg , 3次/d，皮下注射；也可以0.3~0.6mg加入生理盐水中，24小时持续静脉滴注。思他宁的用法为6mg 加入生理盐水1000mL 中24小时持续静脉滴注。
（2）5-氟尿嘧啶：能抑制DNA 和RNA 合成，阻断胰腺外分泌细胞合成和分泌酶的功能。5-氟尿嘧啶短时间、小剂量应用能有效地抑制胰腺外分泌，用法为250 mg加入500 mL生理盐水中，1次/d，静脉滴注，连用5~7天。
（3）乌司他丁：是从人尿中提取的精制的糖蛋白，属蛋白酶抑制剂，对胰腺炎中过度释放的胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A 2有很强的抑制作用，并且能够抑制过度炎症介质的释放，改善胰腺血液循环障碍，保护器官，减少并发症。使用方法为10万~20万u 溶于5%葡萄糖溶液或生理盐水250 mL中，静脉滴注1~2 h/次，1~3次/d，随症状的消退而减量。
此外，还可给予抗胆碱药物阿托品、654-2、东莨菪碱、普鲁本辛以抑制胰腺分泌，宜早期反复应用。同时应给予制酸剂甲氰咪听呱200mg 、4次/日，氢氧化铝胶、碳酸氢钠口服以中和胃酸、抑制胰液分泌。胰高糖素对抑制胰外分泌有一定作用，亦可选用。
6、预防和治疗感染
80%胰腺炎的死亡是由于胰腺和胰周坏死组织继发感染所引起的。预防和治疗感染，是治疗急性胰腺炎的关键问题。因此，抗生素的应用是必不可少的，但是抗生素的选择必须具备以下3个条件：（1）必须能够通过血胰屏障；（2）在胰腺组织内，特别是胰腺坏死组织内达到有效的药物浓度；（3）能够有效杀灭或抑制引起胰腺感染的病原菌。
根据上述3个条件，首选喹诺酮类抗生素，包括氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星等。其优点是抗菌谱广、抗菌作用强、组织分布广、与β-内酰胺类抗生素无交叉耐药，并且价格比较便宜，较少引起菌群紊乱。但是喹诺酮类抗生素对革兰染色阳性菌作用略弱，对厌氧菌和绿脓杆菌作用也不够强。第二个选择是第三代头孢菌素，种类很多，如头孢他啶、头孢哌酮、头孢噻肟和头孢三嗪等。优点是抗菌谱广、疗效好、毒副作用小。缺点是对革兰阳性菌的作用弱于第一、二代头孢菌素。因为胰腺炎时细菌感染主要为革兰阴性菌感染，所以选用三代头孢菌素有较好的疗效。第四代头孢菌素如头孢吡肟(马斯平) 对于胰腺感染也有很好的
疗效，但对厌氧菌的作用较弱，需要与甲硝唑合用。
7、中药治疗
中医中药治疗胰腺炎的方法有很多，常用的有：（1）清胰汤Ⅰ号：适用于水肿型胰腺炎，尤适于肝郁气滞，脾胃湿热。方剂组成：柴胡15g 、黄苓9g 、胡连9g 、杭芍15g 、木香9g 、元胡9g 、生军15g 、芒硝9g （冲服）。每日一剂，两煎，分两次服。（2）清胰汤Ⅱ号：适用胆道蛔虫性胰腺炎，可疏肝理气，驱蛔安蛔。方剂组成：柴胡15g 、黄芩9g 、连翘9g 、木香9g 、槟榔30g 、使君子30g 、苦栋皮30g 、细辛3g 、芒硝9g （冲服）。每日一剂、两煎，分两次服。此二方适用于大多数急性胰腺炎，临床上可随症加减，热重时加二花、连翘，湿热重加菌陈、桅子、龙胆草。呕吐重加代赭石、竹茹。积食加莱菔子、焦三仙，痛重加川栋子、元胡索，胸满加厚朴、枳实，肩背痛加瓜蒌、薤白、防风等。
二、手术治疗
1、适应症：
（1）重型胰腺炎伴严重休克，弥漫性腹膜炎，腹腔内渗液多，肠麻痹，胰周脓肿及消化道大出血者。
（2）胆源性胰腺炎明确者，或合并胆源性败血症者。
（3）病情严重，非手术治疗无效，高热不退及中毒症状明显者。
（4）上腹外伤，进行性腹痛，淀粉酶升高，疑有胰腺损伤者，应立即手术探查。
（5）多次反复发作，证实十二指肠乳头狭窄或胰管狭窄及结石者。
（6）并发脓肿或假性胰腺囊肿者。
2、手术方法：
（1）胰包膜切开及引流：适用于胰腺肿胀明显者，可减轻胰腺的张力，有助于改善胰腺血运和减轻腹痛。切开后在小网膜囊放置通畅而充分的腹腔引流或双腔管引流，以减少腹内继发性损害，渗出及坏死，防止感染。
（2）病灶清除术：将胰腺坏死组织清除，可防止严重感染及坏死病灶的发展，但勿伤及胰管，注意局部止血。以发病7～10天进行为宜。
（3）胰腺切除：包括部分或全胰切除。一般只切除坏死部分，以免胰腺坏死继续发展和感染，减少并发症的发生。在胰腺坏死75％时或十二指肠受到严重
破坏这种特定的情况下，可作全胰切除（GDP ），有成功的报告，但死亡率高，操作亦有一定困难，且生存中终生需外源胰岛素维持。
（4）持续腹腔灌洗：可消除腹腔内对全身有影响的有毒物质，如渗出的各种酶，坏死组织、蛋白分解产物、细菌、毒素及渗出液等，有利于本病的预后。可经腹壁插入多孔硅塑料管，将含有肝素、抗生素的平衡盐液注入腹腔，每次1000～1500ml ，约15～20分钟后注完，保留20～30分钟，然后放出灌洗液。依据渗出液的改变，每1～2小时重复一次，注意勿伤及肠管及注入量大时加重呼吸困难。
（5）胆道手术：对胆道结石、蛔虫等，应作适当处理，才能提高手术疗效，但勿进行侵袭性较大的手术。