发表时间：2009-7-6 17:56:48 来源：中国创新医学网推荐
作者：高永红 作者单位：柳林县人民医院，山西 柳林 033300
【关键词】 脂肪栓塞
1996年7月—2006年10月我院发生13 例骨折及术后并发脂肪栓塞患者，现分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男11 例，女2 例，年龄21～65 岁。其中伤后11 例(多发骨折8 例，单侧股骨干粉碎骨折1 例，双侧胫腓骨多段骨折1 例，骨盆骨折1 例)；髓内针固定术后2 例。患者出现症状在受伤或术后20～72 h，平均34 h。
1.2 症状及体征
本组在住院期间突发呼吸困难11 例，胸痛10 例，咳嗽7 例，咯血2 例，晕厥5 例，心悸7 例。呼吸频率＞20次/min 11 例，＞30次/min 2 例，双肺可闻及干鸣音2 例，湿口罗音5 例，胸膜磨擦音4 例。心率＞100次/min 13 例，肺动脉瓣第2心音亢进者3 例，口唇发绀7 例。发热(＞38℃)10 例，神志改变8 例，皮下出血点7 例。
1.3 辅助检查
血气分析：PaO2＜50 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)10 例，肺泡动脉氧分压差增大7 例；血浆D二聚体测定：13 例均阳性；ECG：窦性心动过速11 例，肺性P波5 例，不完全右束支传导阻滞4 例，完全性右束支传导阻滞3 例，电轴右偏5 例，室性早搏2 例；胸部X线示：呈浸润影改变7 例，楔形影1 例，右肺下动脉干增宽6 例，肺血管纹理纤细稀疏3 例，胸腔积液6 例；血色素减少(＜100 g/L)10 例。
1.4 诊断标准及治疗
1.4.1 诊断标准
诊断参考Gurd诊断标准［1］，以病史和临床表现为主，其次是辅助检查，包括血气分析、胸部X线片及实验室检查。
1.4.2 治疗措施
纠正低氧血症，必要时可考虑气管插管或气管切开，用呼吸机行呼吸终末正压(PEEP)辅助通气；行心电监护，血气分析监测。保持水电解质平衡及酸碱平衡；早期大剂量激素、甘露醇及低分子右旋醣酐等治疗，头部降温、镇静，根据病情酌情予利尿利；加强抗感染治疗；对开放性损伤及血管损伤者在抗休克的同时行手术处理。
2 结 果
本组13 例经以上综合治疗3～7 d，临床各项检查指标均恢复正常，其中12 例随诊5个月～5年，未发现并发症。死亡1 例。
3 讨 论
脂肪栓塞综合征(FES)是骨折的严重合并症，尤其是长管状骨或骨盆骨折后，也发生于全髋(膝)关节置换、骨髓移植、吸脂术等外科手术。长骨骨折和全髋、膝置换后，90％以上的患者骨髓腔内压力增高，导致骨髓进入血循环，这些患者中的3％～4％表现为FES［2］，累及肺、脑和出现皮肤瘀点，其中20％患者病程凶险、可能致死。在各类骨折中该症的发生率约0.5％～1％左右，而在多发性骨折中可高达2％～3％。葛宝丰等［1］报道，在因骨折死亡的患者中，该症病理检查的阳性率可高达90％以上。到目前为止，无临床与实验研究证明有任何药物对FES的治疗有效。因此对该症的预防、早期诊断、及时治疗有着非常重要的意义［2～5］。
3.1 病因及病理生理
脂肪栓塞的发生机制尚未完全明了，目前普遍认为骨折局部破裂的脂肪细胞和脂肪滴是形成脂肪栓子的主要来源［6］，而以下几种原因可能导致脂肪栓塞：当脂肪滴通过破裂的静脉进入血流后可激活凝血机制，血液的高凝状态使脂肪成份聚集形成血栓，使肺血管血流受阻，导致肺上皮细胞受损，出现间质性肺水肿；血管内凝血和纤维蛋白沉积致使脂肪滴体积增大不能通过肺毛细血管床，从而在肺部形成不同程度的脂肪栓塞。而一些直径较小的栓子则可通过体循环到达肾脏或大脑引起相应的病理改变；骨髓内脂肪滴进入血流后，使肺及脂肪组织内的脂酶活力增加，在肺脂酶作用下，脂肪水解，产生甘油及游离脂酸，过多的脂酸在肺内积聚，产生毒副作用，导致细胞死亡，表面活性物质下降，使肺内毛细血管通透性增加，而致间质水肿，引起肺泡出血，肺功能严重受损［7］；对于长管骨骨折的内固定，尤其是股骨和胫骨骨折，采用髓内钉内固定，减少了感染、骨折延迟愈合以及稳定性下降等并发症的发生率。但髓内钉固定时的扩髓可造成髓腔内的黄骨髓破坏而释放出髓腔内的大量脂肪滴，再加之扩髓时髓腔内压力明显增高，大大加速了脂肪滴入血的速度，这些可能使脂肪栓塞更易于发生，而在黄骨髓相对丰富的股骨干骨折时则更易发生；多发性骨折时，术前和术中所产生的脂肪细胞也要明显多于简单骨折，使脂肪栓塞更易发生。
3.2 预防
脂肪栓塞几乎发生在所有长骨骨折患者中，而出现临床症状的仅少数。因此，骨折后早期的预防性措施可减少FES的发生［8］。我们在治疗过程中总结出以下几点：术前确实的外固定，行牵引或石膏制动可以减少骨折端的错动，注意采用轻柔的操作手法，可减少脂肪栓子释入血流的机会；血容量降低被认为是脂肪栓塞发生的基础，严重创伤后及时补充血容量，必要时输注新鲜血液，防止和治疗休克，是预防FES的最重要措施［9］；必要时预防性吸氧；术中规范操作，切忌为了盲目追求解剖复位而加大创伤。在情况允许下采用不扩髓的髓内钉固定。需扩髓固定的病例，术中也应避免不必要的过度扩髓，手术扩髓过程中使用的髓腔扩大器应选择从小到大的顺序，减轻扩髓过程中的“活塞效应”引发或加重脂肪栓塞综合征的可能。一般扩髓至比实际所要应用的髓内钉大一号为限度；应用时为防止髓内压骤然增高，可用减压导管［4］；术中、术后常规监护，对于多发性长管状骨骨折病例要尤为重视，伤后4 d内连续观察血常规、血小板计数、凝血酶原、血尿脂肪滴及行血气分析等检查；应用镇静止痛药物，可清除或减轻疼痛刺激，从而减轻创伤后应激反应引起的血流变学改变及脂代谢紊乱；维持血液正常pH值，纠正酸中毒。使用抑肽酶静脉滴注6～10 d。
3.3 治疗
目前为止，尚没有特异的治疗脂肪栓塞的方法。主要以对症处理和支持治疗为主，加强对重要脏器的保护，纠正缺氧和酸中毒，防止各种并发症。处理的关键是早期诊断，早期治疗，骨折后如出现呼吸急促，意识改变，在排除脑外伤、胸外伤的情况下，应首先考虑FES。呼吸支持治疗：在临床上，脂肪栓塞的死亡原因多由于呼吸障碍发生低氧血症引起，病死率甚至可高达50％。因此，治疗呼吸功能障碍，纠正低氧血症被认为是最基本、最重要的措施。保持呼吸道通畅，持续高浓度吸氧。我们对于一般轻症者，可采用面罩或鼻管给氧，维持血氧分压70 cmH2O以上。重症患者需采用呼吸机的支持治疗，其中PEEP是较为有效的一种模式，能够在整个呼吸周期中使呼吸道处于正压状态，提高换气效应；保护脑功能：头部降温、镇静，根据病情酌情予利尿剂；同时早期给予大剂量激素、甘露醇、抑肽酶及低分子右旋醣酐等治疗，及时补液、输血维持水、电解质平衡；加强抗感染及支持治疗；对骨折尽早采用可靠固定，开放性损伤及血管损伤者在抗休克的同时行手术处理。
【参考文献】
［1］葛宝丰，胥少汀，徐印坎.实用骨科学［M］.2版.北京：人民军医出版社，2003：283292.
［2］赵定麟.实用创伤骨科学及新进展［M］.上海：上海科学技术文献出版社，2000：96.
［3］韩健.骨科重症病人脂肪栓塞综合征的诊治［J］.实用骨科杂志，2003，9(3)：274275.
［4］席平昌，李强一.骨科领域中脂肪栓塞综合征的预防［J］.中国矫形外科杂志，2000，67(6)：588589.
［5］姚长海，侯树勋，文仲光，等.骨科手术后肺栓塞的诊断与治疗［J］.中国矫形外科杂志，2003，11(1)：3033.
［6］王韬，徐铮宇，顾新丰.带锁髓内钉治疗长骨干骨折并发脂肪栓塞治疗11例分析［J］.中国误诊学杂志，2006，6(6)：1 1411 142.
［7］王杰林，李东华.骨折术后脂肪栓塞综合征1例诊断及分析［J］.临床与实践，2007，11(1)：45.
［8］张敬相，顾智雄.重症骨折并发脂肪栓塞综合征25例分析［J］.中国误诊学杂志，2004，4(1)：126127.
［9］张爱国，谢跃，戴志唐，等.股骨干骨折并发脂肪栓塞综合征的防治体会［J］.实用骨科杂志，2003，9(2)：172173.