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中国新生儿科杂志2007年第22卷第4期
·综 述·
新生儿高胆红素血症与脏器损害
张新利 肖昕
新生儿高胆红素血症的主要危险因素包括母乳喂养、ABO或Rh血型不合性溶血病、早产、感染、头颅血肿、窒息、红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷病、尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶1A1基因变异
[1]
微的活动迟缓和肌张力减弱,尤其出现于溶血引起
的高胆红素血症,这些神经系统发育症状在3年内恢复正常,并发现最初的异常脑干诱发电位与最后的神经发育的结果没有关系,即脑干诱发电位正常却出现神经发育的异常。高胆红素血症可影响脑干的功能。胎龄28～32周的早产儿患胆红素脑病时,脑干诱发电位异常,同时呼吸暂停和心动过缓的发生率升高,因此需要更长时间的呼吸支持,如
[6]
CPAP、鼻套管、甲基黄嘌呤。
二、对循环系统的影响
心肌细胞中LDH、CK-MB和AST心肌酶含量较高。胆红素可引起心肌细胞结构发生改变,细胞内的酶即释放入血,而使血清含量明显增加。研究资料显示,高胆红素血症患儿的LDH、CK-MB和AST值明显高于非高胆红素血症组;且心肌酶的升高与黄疸程度呈正相关,过高血清胆红素水平,是导致心肌细胞受损的重要因素之一
[7-8]
[5]
。
近年来,随着对新生儿高胆红素血症研究的深
入,发现血中胆红素明显增高不仅对中枢神经系统有损伤,而且对心、肝、肾、肺等重要器官及血液、免疫等系统均有不同程度的损伤。国外对神经系统的损害报道较多,但是其他系统的损害以国内研究较多。
一、对神经系统的影响
未结合胆红素通过血脑屏障作用于脑细胞能引起脑损伤和胆红素脑病,患儿可出现进行性神经症状。未结合胆红素对新生儿神经系统的损害主要表现为脑干及外周听觉神经、视觉神经通道的功能障碍,可引起脑干听觉诱发电位(BAEP)和脑干视觉诱发电位的异常,血清胆红素水平与BAEP的异常有正相关
[2]
。
。有学者对血总胆红素水平超过238
μmol/L的患儿进行动态BAEP监测,发现生后第3天时BAEPⅢ波和Ⅴ波的潜伏期相对于正常新生儿明显延长,治疗后第5～7天及以后的复查均无显著性差异,3岁之后随访进行系列神经生理的评价也未发现神经发育异常,表明高胆红素血症时只是暂时改变听觉脑干通路的神经传递。陈俊等
[3]
三、对泌尿系统的影响
胆红素可引起肾脏损害,病理学上称“胆汁性肾病”或“胆红素肾病”。肾脏损害的主要病理改变为肾锥体、肾髓质及肾小管内有胆红素结晶,部分有肾乳头坏死,严重者出现肾小管和肾小管旁的损害,且病理变化严重程度与血清胆红素水平呈明显正相关;实验室检查多见尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖酐酶(NAG)、β-半乳糖酐酶(GAL)、尿视黄醇结合蛋白(RBP)、尿ααG)、尿β2微球蛋白(β21微球蛋白(1MMG)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转移酶(GGT)和乳酸脱氢酶(LDH)等增高,与血清胆红素含量成正相关,这些指标都反映了高胆红素血症时肾小管重吸收功能的受损。严重高胆红素血症时,除肾小管功能受损外,肾小球功能也受累,出现尿白蛋白、尿免疫球蛋白(IgG)、血清β2微球蛋白(β2MG)升高
[11-12]
[9-10]
研究
显示高胆红素血症新生儿BAEP的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波绝对潜伏期(PL)、峰间潜伏期(IPL)均明显延长,血清神
经元特异性烯醇化酶(NSE)明显升高,与对照组比较,差异均有统计学意义,并且NSE与BAEP的V波反应阈值明显正相关,即NSE与听神经损伤呈正相关。由于NSE是神经细胞分化成熟及神经细胞损伤的重要标志,因而间接证明高胆红素血症可导致新生儿听神经和脑神经损伤。此外,胆红素引起的新生儿血迷路屏障不成熟也是引起听力损伤的原[4]
因。另有学者发现高胆红素血症患儿可引起轻
,。一般认为,高胆红素血症损伤肾小管比
肾小球早,这种肾损害是暂时和可逆的。随着高胆
红素血症的好转而逐渐恢复;积极治疗高胆红素血,。
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中性粒细胞的杀菌活性,肝衰术后患儿的胆红素异常升高,一方面对清除中性粒细胞产生的ROS有利,另一方面却损害中性粒细胞的杀菌活性
六、其他
高胆红素血症可引起血小板增多,原因不明。新生儿高胆红素血症时,血小板活化率增高,使血液处于高凝状态(血栓前状态),应引起临床上的重视
[19]
[18]
四、对消化系统的影响
高胆红素血症可使肝脏损伤,血清黄嘌呤氧化酶活性测定是反映胆红素所致肝损害的特异性标志,比丙氨酸氨基转移酶和乳酸脱氢酶更敏感。高胆红素血症患儿的血清总胆汁酸(TBA)是一项反映新生儿高胆红素血症患儿肝实质损伤较为灵敏的指标。TBA是胆固醇在肝脏的分解代谢产物,与胆汁一起经胆管排泄进入肠道,其中大部分胆汁酸被小肠重吸收,由肝细胞摄取并重复利用。当肝功能受损、肝细胞有分泌或摄取障碍或胆汁淤积使胆汁排出受阻时,部分胆汁酸未被肝细胞摄取而溢入血循环。研究发现,当高间接胆红素血症患儿肝功能和TBA在正常范围时,病情转归良好,全部痊愈;高直接胆红素血症患儿存在肝功能损伤或胆汁淤积,虽然常规肝功能指标改变不明显,但血清TBA水平明
[13]
显升高,则病情转归不佳。透明质酸酶(HA)是进行性肝损害的生化标志,高胆红素血症时,HA在体内的含量增加,且胆红素浓度越高,肝功能损害越重,HA越高。高胆红素血症对胃肠激素水平也
[15]
有影响,安丽等研究结果显示,高胆红素血症时,空腹状态下血浆中胃动素(MOT)浓度明显升高,推测高胆红素血症新生儿的某些胃肠道症状,如胃潴留、腹胀、呕吐、生理性体重下降等,可能与胃动素分泌异常有关。Vitek等
[16]
[14]
。
。高胆红素血症新生儿的血小板黏附率升高,
而聚集率降低,血小板第3因子活性降低,提示新生儿存在易出血的因素,故应慎用抗凝药。过高的间
接胆红素还能改变磷脂膜的表面张力,Ⅱ型肺泡上皮受损,使表面活性物质的合成与分泌减少。
胆红素虽然高浓度时对神经、心、肾、肝、消化、免疫等器官有毒性作用,但在生理状态下,它又是一个抗氧化剂,属于非酶类抗自由基系统,弥补了新生儿酶类抗自由基之不足。令人感兴趣的是,在早产儿生命的最初几天,胆红素的存在可增强其抗氧化系统的功能;合并高胆红素血症的早产儿RDS和ROP的结局要好于低胆红素者。对于胆红素这些有利作用,有必要进行多中心临床研究加以证实。因此,一定量的胆红素对机体有益无害,故新生儿黄疸时,掌握好新生儿高胆红素血症的干预指标,避免过早干预,从而发挥其抗自由基作用,防止其毒性作用。
参 考 文 献
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研究显示,57%的新生儿
生后5d可在粪便中找到尿胆素样物,这是一种胆红素的无毒衍生物。增加肠道微生物群,可促进胆
红素转换为尿胆素样物,降低肠道胆红素的浓度,减少肠肝循环,治疗新生儿高胆红素血症。此外,产气荚膜梭菌和艰难梭状芽孢杆菌有还原胆红素为尿胆素样物的能力,对降低肠道胆红素有利。
五、对免疫系统的影响
高胆红素血症患儿红细胞C3b受体花环率(C3bRR)、花环促进率(RFER)明显降低,红细胞免疫复合物花环率(ICRR)、C3bR抑制率(RFIR)明显升高,而且降低和升高与胆红素浓度相关。高胆红素血症患儿的细胞免疫和体液免疫功能均有下降,表现为CD4淋巴细胞凋亡率明显增加,CD3、
+++
CD4、CD4/CD8下降,T淋巴细胞功能低下;活化B淋巴细胞CD23总数下降,IgA、IgG和IgM产生减少。而且高胆红素血症患儿存在继发性红细胞免疫黏附功能低下,表现为红细胞CD35明显降低。T细胞亚群功能和红细胞免疫黏附功能可随黄疸消[17]
+
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[4]
[5]
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(收稿日期:2006-10-11)
[16]
·病例报告·
先天性双侧鼻后孔闭锁二例
薛晨光 马蕾
例1,患儿女,2d,因阵发性青紫2d入院。生后即出现阵发性青紫、伴呼吸困难。当地医院诊断为“新生儿吸入性肺炎”给予吸氧、应用纳络酮等治疗后无明显好转且阵发性青紫加重来院。入院查:
T35℃R68次/min,P116次/min,体重3200g,神志清楚、呼吸急促、吸气性三凹征阳性,口周青紫,双肺呼吸音低。左手食指指甲缺如。辅助检查:胸片:
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两肺纹理粗多。WBC14×10/L,Hb190g/L,PLT230×10/L。入院后发现患儿鼻腔有胶冻样分泌物,清理呼吸道后鼻腔仍不通畅,吸痰管均不能通过双侧鼻孔,患儿仍有阵发性青紫伴吸气性呼吸困难,吸氧不缓解,怀疑上气道梗阻,请五官科会诊,行纤维喉镜检查,双侧鼻腔见白胶冻样分泌物,左侧约进3.5cm下行无腔隙,右侧进2.5cm下行无腔隙,考虑为先天性鼻后孔闭锁(双侧),给予口咽通气道后呼吸渐平稳、青紫缓解。CT显示:双侧后鼻道后部可见不规则软组织影,诊断为先天性鼻后孔闭锁(双侧膜性)。
例2,患儿女,1d,因呼吸困难1d入院。生后即出现呼吸困难、伴青紫,吃奶时加重。查体:T35.8℃,R70次/min,P118次/min,体重3300g,反应一般,气促、口周发绀、双肺呼吸音清,心腹(-),右手六指。胸片及血常规正常。给予吸氧、清理呼
作者单位:071000河北省保定市儿童医院新生儿科
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9
吸道,吸痰管不能通过双侧鼻孔,用细棉线置于鼻前孔,棉线不动。请五官科会诊及CT证实为先天性鼻后孔闭锁。两病例均行鼻后孔成型术,预后良好。讨论 先天性鼻后孔闭锁是一种鼻部畸形,临
床较少见。多数为膜性闭锁,少数骨性闭锁,可合并其他先天畸形,如先天性心脏病、泌尿生殖系畸形等。该两病例均合并手指畸形。双侧闭锁时新生儿表现呼吸困难、不能吮乳,因新生儿不会张口呼吸可导致窒息死亡或饥饿致死,单侧闭锁可长时间不被发觉,患侧鼻塞、黏膜苍白、流胶冻样分泌物。凡新生儿生后出现呼吸困难、紫绀及窒息,啼哭时症状消失或缓解,吃奶时加重,心肺查体无异常的应想到本病,可用棉线放置鼻前孔,无气吹动即可考虑,纤维喉镜检查可确诊。CT片可了解鼻后孔的解剖异常,区分膜性骨性和各骨融合情况。治疗应行鼻后孔成型术,双侧鼻后孔闭锁者手术不能延迟,术前应维持口咽通气,胃管饲奶防止呛奶并保证热量供给,术后保留硅胶管扩张鼻道,呼吸困难可缓解,并可正常喂养。因本病患儿多因呼吸困难就诊,儿科医生应提高对本病的认识,减少漏诊、误诊。
参 考 文 献
吴瑞萍,胡亚美,江载芳.实用儿科学.北京.人民卫生出版
社,1996.11-19.
(收稿日期:2007-05-08)
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