附件 2
如皋市 2010 年度特困职工申请表
填写人： 户口所在地 行政区划 职工 姓名 省 市 民 族 县(市区) 性 别 镇 填写时间： 2009 年 特困职工 （证号） 健康状况 良 患何种 好 疾 病 月 日 意外致困 残疾类别 类 等 别 级 低保职工（证号） 困难 类别 政治面貌（√） 身份证号 中共 共青 群 民主 党员 团员 众 党派 劳模类型（√） 内 退 农民 工 非劳 模 全 国
使用 面积 （M2）
职工身份状况（√） 在 岗 下(待) 岗 失 业 退 休 病 退 病 休
婚姻状况（√） 地市 级 已 婚 未 婚 离 异 丧 偶
户口类型（√） 非农 户 农业 户 农改 居
省部 级
住房类型（√） 租住 公房 租住 私房 租廉 租房 自购 房 无房 私房
建 筑 面 积（M2）
人均使用面 积（M2）
联 系 电 话 单位 住宅 手机（小灵通）
家庭详细地址 镇 社区（村委会） 村（组） 企业状况（√） 正 常 亏 改 损 制 破产 关闭 街道 新 号 是否单亲 （√） 是 否 否
工作单位（全称）
参加工 作时间
所属 行业 机关 事业
单位性质（√） 国 集 个 合资 有 体 私 合作 家庭成员是否进入医保 姓名 医保类型（证号） 其 他
是否进入医保（√） 是 职工医保 （证号） 居民医保 （证号） 新农合（证号）
邮政编码 单位 家庭所在地 家 庭 人 口 家庭 月总 收入 工资 性月 收入
家 其 失业金、养 老金、生活 费收入
庭
收 中
入
情
况 月人均收入（元）
其它经营、出 租、遗属补助 等月收入
有何就业技能
从事农业（含 种植、养殖 等）劳动月收 入
家 庭 成 员 情 况
姓
名
关系
性 别
政治 面貌
身份证号
健康 状况
月收 入
身份
工作单位或学校年级、班级
是否有一定自救能力（√） ①本人或家庭成员患 癌症、 白血病、 尿毒症 的
有（ 无（
） ）
是否为零就业家庭（√） ③单亲家庭独 自抚养在校子 女上学的 ④非独生子 女家庭多子 女上学的
是（ 否（ ⑤孤身一 人且患重 病的
） ） ⑥其他
致困主要 原因(√)
②夫妻一方失业， 另一方病、残丧失 劳动能力的
主要困 难情况
申请人（签字） ： 2009 年 1、申请人及家庭成员 2009 年 7—9 月的工资（生活费）表复印件 2、医院出具的患病人员的病情证明 附 件 3、全套户口簿复印件 4、家庭全体成员身份证复印件 5、子女学藉证明材料； 6、其它证明材料 份。 份； 份； 份； 月 份； 日
该同志家庭人口
人，月总收入
元，月人均收入
元，符合第
种困难类型。
本单位 及 配偶单 位初审 意见
本单位（公章）
配偶单位（公章）
审核人（签字） 2009 年 月 日
审核人（签字） 2009 年 月 日
镇（开 发区） 、 系统工 会调查 审核意 见
调查
人（签字） 联系电话 2009 年 月 日
（公章）
市 总 审 批 意 见
（公章） 2009 年 月 日
说明：1、已享受最低生活保障待遇的困难职工不再申请特困职工。 2. 请详细填写，如有疑问，请电询市总生活女工部，电话 87284220，87514828；邮箱：rgghngb@163.com 3、本表一式三份,市总生活女工部、镇(系统、开发区)、企业工会各执一份。