【文献标识码】 B 【中图分类号】 R 179 【文章编号】 1000-9817(2007)07-0579-05 【关键词】 危险行为；健康促进；研究；青少年 易导致意外伤害和故意伤害相关行为、吸烟、过量饮酒、吸食毒品、不健康的节食行为 、缺乏体力活动、网络成瘾、无保护的性行为等健康危害行为（health-risk behaviors） 是导致近期身心损害、疾病、死亡及成年期疾病的主要原因。以健康教育和健康促进为主题 的青少年健康行为研究方兴未艾，促进了人们对青少年健康危害行为的预防和控制。我国青 少年健康危害行为研究起步较晚，迎头赶上任重道远。 1 青少年健康危害行为监测进一步加强 1.1 世界范围青少年健康危害行为监测成果丰富 监测是获得青少年健康危 害行为及其相关因素的现状特别是动态变化的手段，监测获得的青少年健康促进行为（heal th promoting behaviors）和健康危害行为信息，可为政府和非政府机构作出决策提供参考 。因此，对青少年健康危害行为的监测和干预成为国内外青少年卫生研究的热点。 1.1.1 美国的青少年危险行为监测 在美国，监测未来研究（Monitoring t he Future Study）和青少年危险行为监测系统（Youth Risk Behavior Surveillance Syst em, YRBSS）的成功实施，提供了了解青少年药物滥用（前者）和多种健康危害行为（后者 ）的基础数据，为中国开展青少年健康危害行为监测提供了有益的经验。 YRBSS建立于1990年，1991年实施，已经成为了解美国九～十二年级青少年健康行为和健康 危害 行为动态变化的权威资料。YRBSS监测的青少年危险行为包括：(1)可导致意外伤害和暴力的 行为（behaviors that contribute to unintentional injuries and violence）；(2)烟 草使用（tobacco use）；(3)酒精和其他药物使用（alcohol and other drug use）；(4) 不健康的饮食行为（unhealthy dietary behaviors）；(5)不充足的体力活动（inadequate physical activity）；(6)不良饮食和体重控制行为（unhealthy dietary and weight co ntrol）；(7)易导致意外妊娠和性传播疾病（包括HIV感染）的性行为（sexual behaviors that contribute to unintended pregnancy and sexually transmitted diseases, inclu ding HIV infection）等。 YRBSS 8次监测结果表明，多数健康危害行为有明显下降，但有的未见明显变化甚至上升［1-8］。与意外伤害和暴力相关行为自1991年以来下降，特别是交通安全行为增加和 不安全行为减少；自杀意念报告率1991年（29.0％）-2005年（16.9％）下降；自杀计划下 降至2005年的13.0％；自杀未遂（attempted suicide）不变，2005年为8.4％。 近期吸烟（近30 d至少吸过1次烟）的中学生从1991年的27.5%上升至1999年的36.4%，随后 下降，2005年为23.0%。近期规律吸烟（每天至少1支，持续1个月以上）呈下降趋势。美国 青少年吸烟率在性别分布上不同于我国，即女性吸烟率较高，其中近1个月吸过烟与男性接 近，但每天吸10支烟以上和近1个月使用非吸烟草（smokeless tobacco use）男生仍高于女 生，尤其是使用非吸烟草。 饮酒的比例也有所好转。近期饮酒（近1个月至少喝过1次含酒精的饮料）1991-1999 年5次监测结果持续不变，近几年下降。重度饮酒（episodic heavy drinking）（近1个 月以来至少1次一次性喝过5种以上的含酒精的饮料）也表现为1999年以前持续不变，近几 年有所下降。近期使用大麻（近1个月至少有1次吸食大麻）1999年前上升，2001，2003，20 05年监测结果显示有所下降。大麻使用表现为男生高于女生。 从1993-2005年8次监测结果看，美国高中生体力活动增加，而静坐少动（sedentarine ss）的生活方式有所改善。以少吃食物和少吃高能量食物、体育活动以及禁食、催吐等体重 控制行为近年来未见明显变化。 自1991年以来，YRBSS发现美国青少年性行为减少、安全性行为增加。但是与欧洲国家 青少年相比，美国青少年避孕措施的使用率仍较低，同时少女妊娠和流产的发生率较高。美 国青少年性传播疾病的发生率高于其他年龄组人群。 1.1.2 其他国家的研究 其他国家也相继开展了一系列的青少年健康危害行 为的调查与监测。俄罗斯、乔治亚共和国以及乌克兰3个不同国家，对避难所的儿童以及一 般学校学生群体的性行为和注射毒品行为发生情况、HIV传播知识的知晓情况进行了调查， 结果显示，避难所儿童性行为比较活跃，但对HIV传播知识的知晓程度比较低；俄罗斯应答 者 性行为最为活跃，其快乐主义的价值观可部分解释这种现象的发生［9］；意大利开 展的比萨进食障碍调查（The Pisa Survey for Eating Disorders, PSQ），通过周期性的 问卷调查，评价12～19岁初、高中学生的进食习惯和自我感知的体像障碍［10］；匈 牙利开展的布达佩斯学生健康行为调查，主要针对九～十二年级的中学生调查意外和故意性 伤害、喝酒和性行为的发生情况［11］。 有研究者在南斯拉夫对15～19岁克罗地亚语学校和中专学校的学生进行了问卷调查，内容包 括药物滥用行为和性行为，结果表明，父母吸烟、饮酒行为与青少年健康危害行为密切 相关，提示对健康危害行为的研究不仅应关注青少年本身，同时还应该考虑其父母健康危害 行为的发生情况［12］。希腊开展的青少年运动和其他健康行为的调查，探讨中学生 暴力行为、吸烟和吸食麻醉剂、水果摄入、参加体育锻炼之间的相关性，结果提示，体育运 动 对于减少青少年健康危害行为有十分重要的意义［13］。另外，澳大利亚在女性中也 开展了健康危害行为调查等［14］。而在非洲很多国家，对于青少年健康危害行为的 研究主要偏重性行为和暴力行为，如喀麦隆、坦桑尼亚、肯尼亚、埃塞俄比亚等［15-1 8］。从总体上看，非洲地区青少年尤其是低年龄的青少年性行为发生率较高，这与非洲 地区性病、艾滋病高流行有联系。 日本从20世纪90年代初就已经开展了“认识你的身体（Know Your Body Study）”的研究， 陆续报道了日本青少年吸烟、饮酒和其他健康危害行为及其危险因素。结果表明，日本技 校和高年级中学生吸烟、饮酒、无保护性行为发生率较高，而且有聚集趋势，但饮酒行为在 1996-2000年并没有明显的增加或减少［19-21］。 1.1.3 学校为基础的全球学生健康调查 学校为基础的全球学生健康调查（ Global School-based Student Health Survey, GSHS）是由WHO发起，联合UNICEF（联合国 儿童基金会）、UNESCO（联合国教科文组织）、UNAIDS（联合国艾滋病计划署）开展的全球 学生健康调查。参加的国家有：非洲地区的安哥拉、博茨瓦纳、肯尼亚、赞比亚等17个国家 ；美洲地区的巴西、韦内瑞拉、智利等9个国家；东地中海地区－埃及、阿曼、阿联酋等10 个国家；西太平洋地区的中国、菲律宾。在中国，北京、杭州、武汉、乌鲁木齐4个城市参 加了GSHS［22］。
GSHS的目的主要是监测青少年健康行为及其保护因素，包括：(1)帮助参与的国家在制定学 校卫生（school health）和青少年健康（youth health）规划和政策时确立优先发展项目 ，制定计划、组织资源；(2)获得国际间可供比较的健康行为流行率和保护因素；(3)获得动 态和趋势性变化信息，评价健康促进效果。 10项核心问题强调了关注影响儿童和成人发病与死亡的行为，包括：(1)酒精和其他药物 使用（alcohol and other drug use）；(2)进食行为（dietary）；(3)卫生行为（hygiene ）；(4)心理卫生（mental health）；(5)体力活动（physical activity）；(6)保护因素 （protective factors）；(7)受试人口统计学变量（respondent demographics）；(8)易 导致HIV感染、性传播疾病和意外妊娠的性行为（sexual behaviors that contribute to H IV infection，other sexually-transmitted infections, and unintended pregnancy） ；(9)烟草使用（tobacco use）；(10)暴力和意外伤害行为（violence and unintentional injury）。 不同国家13～15岁少年健康危害行为流行率不同。例如，赞比亚和约旦少年的不卫生行为比 北京和智利首都地区高；意外伤害和暴力行为北京最低；不良的心理健康状态也以赞比 亚少年最高；北京少年烟草使用率较低，但也有较高的被动吸烟环境；饮酒、过量饮酒和使 用 违禁药物以赞比亚少年最高，北京少年最低；智利、约旦少年长时间静坐比北京和赞比亚少 年更为多见［22-25］。 一些行为的性别差异可能与调查国家少年所处的文化背景有关。如我国北京地区不卫生 的行为、意外伤害和暴力、吸烟行为、饮酒等女生低于男生，而赞比亚少年不卫生行为、意 外伤害和暴力行为、饮酒和吸食毒品行为男女差别较小甚至女生超过男生，智利女生近期吸 烟、近期饮酒和过量饮酒的发生率比男生高。 2 从重视危险因素的研究到危险因素和保护因素并重 从心理病理学和流行病学的角度出发，将青少年健康危害行为的影响因素分为危险因素与 保护因素两类。危险因素和保护因素涉及到生物学、认知、心理学变化，有利于理解青少年 发展过程中发生的多种健康危害行为及其并存现象［26-28］。 危险因素是指能够引起或增加健康危害行为及其消极后果的各种社会心理变量。它能直 接诱发和促进健康危害行为的产生，增加青少年参与健康危害行为的机会，弱化对抗危险行 为的耐受性。危险因素在20世纪80年代即为心理学研究者广泛地接受，并被应用于解释青少 年问题行为（problem behaviors）。 保护因素是指能直接和间接地减轻健康危害行为的消极结果，或使青少年出现远离健康 危害行为的社会、心理因素变量。保护因素概念的提出，为研究者解释危险因素条件下健康 危害行为表现的个体差异提供了新的思路。近年来，有关保护因素作用的研究，进一步拓展 到青少年吸烟、酗酒和药物滥用等健康危害行为研究领域。研究表明，一些处于“危险因素 ”中的青少年，由于保护因素的影响而出现了亲社会行为并减少健康危害行为；反之，最初 只有轻微健康危害行为的学生，在危险因素的影响下，越来越偏离社会的期望和要求，健康 危害行为的频率逐渐增加。 例如，学校环境中的危险因素有不适当的学校控制、教师的不良教育行为、师生关系 紧张、过重的学习负担、不良的班风等，都可能增加青少年健康危害行为发生的频率、强度 或 加速其发展；学校环境中的保护因素有良好的师生关系、教师对学生明确的行为期望、有 效的监控、高度的关爱、有目的的支持、重视个体的群体参与度等。 在各种环境与健康危害行为之间存在着某种中介变量，即青少年的个体心理因素。青少 年身处危险因素多的环境时是否必然表现出健康危害行为，取决于青少年个体对危险因素的 反应。生活在危险因素多的社会环境中的个体，有可能已经形成了不良个性特征和相应的行 为模式。在童年期，一些不良的个性特征并没有什么有害性；但是进人青少年时期以后，这 些个性特点的危害性明显增加，促进健康危害行为的产生。有研究显示，中学时期同伴对健 康危害行为的影响力逐步增加，并超过学校、教师和家长的影响，尤其在学业失败、药物滥 用和健康危害行为方面，同伴因素显示出最重要的影响作用。在13～14岁时同伴具有最强的 影响。青春发育中期，同伴和学校的影响开始缓慢下降。 研究中学生健康危害行为的危险因素，从而有针对性地开展预防和健康教育工作；但如 果同时研究中学生健康危害行为的保护因素，并增加或强化这些保护因素，可让更多的青少 年受益。 3 引入社会生态理论研究青少年健康危害行为的影响因素和干预 心理学家Bronfenbrenner强调发展的生态性，即个人的发展与正经历着的或者与个体有着直 接或间接联系的环境。人类生活由相互联系、相互作用的系统组成，这些系统主要包 括微系统（microsytem）、中间系统（mesosystem）、外层系统（exosystem）和宏系统（m acrosystem）。青少年健康危害行为是一种社会生态现象，理解青少年健康危害行为的发生 和发展，要从生态的观点出发，评价青少年所在的家庭、学校、社区和文化、政治、经济 环境［29-31］。 中学生健康危害行为的因素相当复杂，涉及生物性、社会环境、家庭及自我意识等，且这些 因素和健康危害行为之间以及因素之间的联系错综复杂，相互作用，相互影响。 基于社会生态理论，从青少年个性行为特征和环境因素的相互作用，提出了健康危害行 为的影响因素研究框架，由此进一步理解青少年健康危害行为形成原因、维持机制，提出干 预途径。见图1。 4 探索有效的干预方法 面对青少年健康危害行为的严重性，社会、学校、家庭都应给予密切关注并采取干预措施。 正如美国CDC主任Julie Gerberding博士所说：“我们应该不断地给青少年提供信息、技能 ，帮助青少年作出正确选择，以便更健康地生活。” 4.1 以学校为基础的健康教育 解决行为和生活方式问题不能期望医疗服 务，而只能依靠社会性措施的突破。健康教育和健康促进的核心是促进青少年建立新的行为 和生活方式，制定一系列使行为和生活方式有益于健康发展的策略，减少危险因素，增加 保护因素。 4.1.1 健康教育课程 Flay等［32］在非裔美国青少年中通过开展社 会发展课程（social development curriculum, SDC），每年16～21堂课，内容主要涉及高 危行为发生时青少年需要的社会技能；同时开展学校/社区干预（school/community interv ention, SCI），包括SDC和家长、社区共同参与青少年高危行为预防活动。4 a的干预结果 表明，相比于仅接受关于营养、体育锻炼和总体保健知识的健康教育课程的对照组，社会发 展课程和学校/社区干预均显著降低了男生暴力行为、煽动性行为、学校品行不端、物质 滥用和近期性行为（性行为和避孕套使用情况）的自我报告率。澳大利亚Patton等［33 ］随机选择了25所中学作为青少年健康危害行为干预群体，在每所学校通过促 进学生参与社会活动，树立责任感等提高学校里的积极风气。4 a后追踪调查显示，健康危 害行为发生率在未接受任何干预措施的学校为20％，而在干预学校为15％。研究者认为，在 学 校里不仅要开展常规的健康教育，同时也要促进学校积极向上的风气形成，对于青少年健康 危害行为的预防是十分必要的。
4.1.2 同伴教育 由经过培训的同年级学生或高年级学生向低年级学生实施 教育，由于文化背景、阅历相同，彼此易于沟通。这种团体干预方式可以充分利用团 体成员间较密切的群体互动机制，以及他们对团体的认同感、归属感和荣誉感，通过教育和 行为指导活动，改变青少年健康危害行为。 4.1.3 学校生活技能训练 根据Jessor问题行为理论，这些看似不同的问题 行为背后有一个 共同的因素，即心理社会因素，它是预示和解释青少年问题行为的重要理论基础。因此，一 些青少年行为问题的干预方法是通过提高心理社会能力，达到预防的目的。在20世纪80年代 初，美国Gilbert博士提出用“生活技能训练（life skill training）”的方法 预防青少年吸烟。随后在英国、加拿大、澳大利亚和美国等30多个国家迅速开展起来，并应 用于青少年安全 行为训练、预防物质滥用、减少不安全性行为、环境保护教育等多个方面。在学校开展以学 校生活技能教育为基础的健康教育，是提高青少年的心理社会能力，预防和减少青少年健康 危害性为，促进青少年身心健康的最有效的途径之一，也非常符合我国当前的素质教育，是 值得借鉴和推广的心理健康教育方式和学校健康促进的重要途径。 4.2 家庭/社区的参与 Stormshak等［34］在美国公立中学实施家庭 为中心的干预措施，对青少年健康危害行为提供联合服务，目的是减少青少年中问题行为和 预防药物滥用。家庭资源中心（Family Resource Centre, FRC）的家长顾问提供普遍性、 精选的、有意义的干预措施，促进、支持良好的家庭养育方式。3 a来4所学校 的584名学生和他们的家庭参与了FRC模式。尽管每个学校实施FRC情况存在差别，但结果显 示，家庭资源中心提供的服务显著减少了青少年问题行为的增长。 社区可在青少年健康危害行为的预防中发挥更多的作用。如由新西兰心理卫生基金会和 奥克兰大学上好研究中心（IPRC）共同发起的新西兰青少年社区行动项目（adolescent com munity action programme, ACAP）［35］从支持、教育、法律、环境改善等统计措 施来看，效果明显。这些措施包括：(1)提供支持体系。可在当地禁止体育赛事中烟草和酒 生产 厂家的赞助，更加严格执行未成年禁酒条例，促进和鼓励各机构提供多种解决方案，促进多 种不以喝酒、吸烟为中心的休闲、娱乐活动的开展，识别“危险”青少年或将信息提供给 相关机构。(2)教育。支持在学校课程计划中引入预防健康危害行为教育；为青少年提供物 质滥用危害的 信息，采取积极措施改变他们的错误观念；给家长创造一些机会，让他们意识到自己有责任 作孩子的表率，同时监督自己和青少年的饮酒、药物滥用行为；为当地高中的教师 提供如何识别“处于危险”中的青少年；支持由心理卫生机构开展的心理健康服务。(3)法 律 支持。不向未成年人售烟，征收运动赛事赞助的烟酒广告税；支持颁发限制青少年携带武器 的条例；严格执行网吧禁止向未成年人开放的条例。(4)环境改善。在社区中为青少年提供 多 用途设施；支持招募青年社区工作者；支持招募专业烟酒和药物滥用咨询顾问，努力发展更 强大的社区服务网络系统，让休闲/娱乐资源更广泛的应用；创造更多的机会让健康、教育 和司法系统的专业人士参与到青少年健康危害行为预防和干预体系中。 4.3 综合干预体系的形成 综合国外对青少年健康危害行为开展的干预训练 ，由此发现：(1) 理论体系日趋完善，儿童的心理、生理特点构成了干预训练实施的理论基点，自我效能感及 各种社交技能等人格完善和健康发展所必需的个体因素得到充分的重视，且对其中单一因素 的研究日趋深入和细化。(2)从干预对象上来说，突破了以往局限于中学生甚至年龄更大学 生 的做法，从小学生开始进行预防和矫正。(3)干预的实施者也从专门的心理学工作者扩大到 由 校长、教师、广大社会工作者甚至包括父母在内的人员。(4)干预方法日益综合化，兼顾 内外、主客体等因素，注意各种方法的整和应用。整合家庭、学校和社会三方面的力量。 Dusenbury等［36］在15位著名的干预研究专家讨论的基础上，综合干预成功的 案例，总结出干预训练成功必备的几点要素：(1)提供充足的有关社会变化、儿童身心发展 有关的信息；(2)社会拒绝、抵制技能训练；(3)日常行为准则训练，让学生明白什么是社会 所接受的行为，什么是禁止的行为，并让他们知道药物滥用、酗酒等在社会上、生活中并不 广泛存在；(4)注重教学的技术，鼓励讨论合作，发挥学生的主体性，如角色扮演、小组活 动等；(5)广泛的技能训练，如决策能力、目标设定、沟通、防卫、压力应对等各种技 能的训练和培养；(6)覆盖面广，后继教育充分。兼具以上6点的干预项目对促进青少年健 康发展，减少社会不良影响起到了很大作用。 美国Ammerman等［37］通过meta分析方法，总结了对青少年不良饮食行为的综合 干预 措施，通过个人、家庭、社区、专业人员等多方面的干预指导（家庭饮食训练、系统医生指 导、自我评价提高、媒体教育、社区为基础的社会网络支持），运用心理社会中介因素（知 识和认知因素、社会心理因素和环境因素）的促进作为，兼顾调节因素（年龄、性别、遗传 易感性、家庭收入），改变个人饮食习惯（蔬菜水果摄入增加、脂肪减少、膳食纤维增加） ，最终降低癌症及其他疾病风险。 5 我国青少年健康危害行为研究展望 我国对于青少年健康危害行为的了解多来源于横断面研究，研究对象人群较广，包括大学生 、中小学生以及社会青年，结果显示，我国青少年健康危害行为发生率相对低于美国青少年 ，但要重视我国青少年多种健康危害行为增加的现象［38］。我国青少年健康危害 行为的监测刚刚开始［39］，需要进一步取得经验。为了解我国青少年健康危害行为 现状和变化趋势，应稳定监测点校，问卷的项目相对稳定，固定3～5 a的监测周期，观察地 区和全国的青少年健康危害行为变化，以引起社会对青少年健康的重视。 青少年时期是生理、心理发育的关键时期，也是心理冲突和情绪、问题行为的高发阶段 。加强青少年健康危害行为相关心理社会因素的研究，为预防控制特别是健康教育与行为干 预提供心理中介因素变量［40-41］。 重视定群研究（cohort study）设计。定群研究可解决横断面研究所存在的由于出生队 列的影响（如高年龄与低年龄因素出生后社会经历不同引起健康危害行为发生率差异）；同 时定群研究可观察健康危害行为年龄变化特征，评价个体心理社会因素、环境因素等对未来 健康危害行为的预测。 当前，我国迫切需要发展有一定理论基础的可操作的干预训练，指导预防和控制青少年健康 危害行为的实践。 6 参考文献 ［1］ KANN L, WARREN CW, COLLINS JL, et al. Results from the national school-b ased 1991 Youth Risk Behavior Survey and Progress toward achieving related healt h objectives for the nation. Public Health Report，1993，108 (Supp1): 47-55.
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