意识内容障碍的流行病学及相关概念

　　临床上意识内容障碍主要分为觉醒度下降和意识内容变化两个方面，前者表现为嗜睡、昏睡和昏迷，后者主要表现为意识模糊和谵妄等。昏迷是急危重症，易引起各科医生的高度重视，积极寻找并纠正昏迷的病因，加强各种对症支持治疗，改善预后。但是意识内容障碍相关概念很多，诊断标准不明确，常被临床医生忽视，贻误诊断，导致住院时间延长，死亡风险增大，医疗费用增加，患者的生活质量降低，家属照顾的负担加重等严重后果。因此与昏迷一样，临床医生有必要早期、及时识别和治疗意识内容障碍。 　　 　　流行病学 　　临床医生常常低估了意识内容障碍，尤其是意识模糊和谵妄的发病率。意识模糊是病变适度阻断皮质功能所致，中枢神经系统有基础损伤的患者，比如老年人，即使有轻微改变即可发生。急诊就诊患者意识模糊的发生率为2%，住院患者的发生率为10%，而老年住院患者的发生率可达50%。谵妄是急性、可逆性、广泛性的认知障碍综合征，以意识内容改变为主要特征，脑部弥漫、短暂的中毒、感染或代谢紊乱等因素均可引起。谵妄作为躯体疾病常见的精神障碍，尤其以老年（≥65岁）、重症监护病房和术后的患者多见。 　　 　　相关概念 　　嗜睡：意识内容障碍的早期表现，是一种病理性的持续睡眠。患者能被轻刺激或呼唤所唤醒，醒后能保持短暂的觉醒状态，有一定的语言或运动能力，可勉强配合查体及回答简单问题。但患者反应迟钝，呵欠连天，不愿睁眼，停止刺激后继续入睡。 　　昏睡：一种比嗜睡较重的意识内容障碍。患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对语言的反应能力尚未完全丧失，可做含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后很快入睡。 　　昏迷：最为严重的意识内容障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激均不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。按严重程度可分为3级：①浅昏迷：意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激，如疼痛刺激，可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。②中昏迷：对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命体征已有改变。③深昏迷：对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。 　　意识模糊：表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。 　　谵妄：一种急性的脑高级功能障碍，较意识模糊程度严重。患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能减退，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眠-觉醒周期紊乱等，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至有冲动和攻击行为。病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，持续数小时或数天。 　　睁眼昏迷或醒状昏迷：觉醒状态存在而意识内容丧失的一种特殊的意识内容障碍。临床上表现为语言和运动反应严重丧失，类似昏迷，主要是大脑皮层功能或皮质下某些功能的丧失，而皮质下的大多数功能和延髓的自主神经功能保存或已恢复，因此与昏迷有所不同。该类意识内容障碍可见于3种不同的病症：去皮质综合征、无动性缄默症和持续性植物状态。 　　去皮质综合征：多由于双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。患者表现为意识内容丧失，但睡眠-觉醒周期存在，能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清醒，但对外界刺激无任何反应。瞳孔对光反射、角膜反射，甚至咀嚼动作、吞咽、防御反射均存在，可有吸吮、强握等原始反射，但无自发动作。大小便失禁。四肢张力增高，双侧锥体束征阳性。身体姿势可为上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足屈曲，称之为去皮质强直。 　　无动性缄默症（AM）：由于脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起，此时大脑半球及其传出通路无病变，但因皮层得不到脑干网状结构上行激活系统足够的刺激，患者处于一种缄默不语、四肢不动的特殊意识状态。患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言语，二便失禁。肌张力减低，无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在睡眠-觉醒周期。 　　持续植物状态（PVS）：指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者对自身和外界的认知功能全部丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发或反射性睁眼，偶可发现视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有睡眠-觉醒周期，大小便失禁。持续植物状态，过去称植物人，指颅脑外伤后植物状态持续＞12个月，其他原因持续＞3个月。 　　脑死亡：包括脑干在内的全脑功能丧失且不可逆转的状态，即死亡。目前我国成人脑死亡的判定标准如下：①先决条件：昏迷原因明确；②排除各种原因的可逆性昏迷。 　　（1）临床判定：深昏迷、脑干反射完全消失、无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试验证实无自主呼吸）。以上3项必须全部具备。 　　（2）确认判定：脑电图平直、经颅多普勒超声无脑血流灌注现象、体感诱发电位P14以上波形消失。以上3项中至少有1项阳性。 　　（3）脑死亡观察时间：首次判定后，观察12小时，复查无变化，方可最后判定为脑死亡。 　　去皮质强直：提示大脑半球或丘脑损伤，损伤位置高于间脑，其姿势特征是手臂、手腕屈曲和内收，下肢伸直。 　　去大脑强直：提示病损位于尾侧间脑、中脑或脑桥，其姿势特征是上肢内收、伸直、旋前（仰卧），下肢伸直。 　　痴呆：由于脑功能障碍而产生的获得性、持续性智能损害综合征。患者必须有2项以上认知域受损，并导致患者的日常或社会能力明显减退。临床表现为思维活动变得不完善，记忆力、计算力、理解力、分析综合、判断推理能力减弱或下降，后天获得的知识、能力丧失，不能从事学习工作，甚至生活不能自理。还可伴发精神行为的异常。精神情感症状包括幻觉、妄想、淡漠、意志减退、不安、抑郁、焦虑等；行为异常，包括徘徊、多动、攻击、暴力、捡拾垃圾、藏匿东西、过食、异食、睡眠障碍等。有些患者还有明显的人格改变。一般来说，病变多为进行性的，常不易恢复或不能完全恢复。但如治疗适当，也可阻止继续发展，病情有可能得到改善。 　　遗忘：对记忆过的材料不能再认与回忆，或者表现为错误的再认或回忆。根据遗忘的具体表现可分为顺行性遗忘、逆行性遗忘、进行性遗忘、系统成分性遗忘、选择性遗忘和暂时性遗忘等多种类型，其中以前两种最为重要。 　　顺行性遗忘：指不能回忆起在疾病发生以后一段时间内所经历的事件，近期事件记忆差，不能保留新获得的信息，而远期记忆尚保存。 　　逆行性遗忘是指回忆不起疾病发生之前某一阶段的事件，过去的信息与时间梯度相关的丢失。 　　焦虑：过分担心发生威胁自身安全和其他不良后果的心境。患者表现为紧张恐惧，顾虑重重，认为病情严重无法治疗，或认为问题复杂无法解决，以致搓手顿足，坐卧不安，如同大祸临头，惶惶不可终日，常伴有植物神经功能紊乱及疑病观念。 　　抑郁：一种情感性精神障碍，主要以抑郁心境、思维迟缓和思维内容障碍及意志活动减退为主，多数患者还存在各种躯体症状。患者表现为对日常活动丧失兴趣或无愉快感；精力明显减退，无原因的持续的疲乏感；精神运动性迟滞或激惹；自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达妄想程度；联想困难，或自觉思考能力显著下降；反复出现死亡的念头，或有自杀行为；社会功能受损，给患者造成痛苦或不良后果。大部分患者都有躯体障碍，如心悸、胸闷、胃肠不适、便秘、食欲下降和体重减轻。此外，患者睡眠障碍突出，多为入睡困难和早醒。