先天性巨结肠手术进展

重庆医学年月第卷第期

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（）收稿日期：２０１２０２０９２０１２０５１２－－　修回日期：－－

·综　　述·

先天性巨结肠手术进展

赵　录综述，金先庆审校

（）重庆医科大学附属儿童医院普外科　４０００１４

巨结肠；外科手术；临床方案　　关键词：

：／．ｉｓｓｎ．１６７１ｄｏｉ１０．３９６９８３４８．２０１２．２７．０４２－ｊ

文献标识码：Ａ

（）文章编号：１６７１８３４８２０１２２７２８８９０３－－－

，，又称肠道无Ｈｉｒｓｃｈｓｒｕｎ′ｓｄｉｓｅａｓｅＨＤ）　　先天性巨结肠（　ｐｇ神经节细胞症，其病因是外胚层神经嵴细胞迁移发育过程停

１］

；顿［组织学改变为远端病变肠管肌层间神经丛和黏膜下神经

故术后污粪、吻合口瘘、盆腔腹腔感染、切口感染等并发症经，

并保留了直多。Ｄｕｈａｍｅｌ手术则不进行广泛的直肠盆腔分离，肠前壁，避免了损伤直肠前方的神经，保护了排尿功能、性功能有效地降低了术后排便障碍、吻合口狭窄、吻合及排便反射区，

口漏的发生率，其术后吻合口狭窄和吻合漏的发生率分别为

［］

但若术后直肠残端保留过长，则易形４％～６％和３％～８％３，

使病变肠段呈持续性痉挛狭窄状态，导丛中神经节细胞缺如，

致近端肠管内容物淤滞，肠管代偿性扩张、肥厚，形成巨结肠。临床主要表现为胎粪性便秘、呕吐、腹胀等为主的不完全性功／／能性肠梗阻。其发病率约为１以男性多见，２０００～１５０００，　　

［］１２－。手术治疗是目前根治ＨＤ的惟一男与女之比约为４∶１

。成“盲袋综合征”不损伤盆腔神经、肛门Ｓｏａｖｅ手术操作简单，

４］

；括约肌，故术后小便潴留及大便失禁的发生率减低［但术中

方法，手术方式主要分为经腹会阴联合手术、经肛门根治术及腹腔镜辅助下巨结肠根治术。本文主要对经肛门Ⅰ期根治术的不同术式进行综述。

１　经腹会阴联合手术及腹腔镜辅助下巨结肠根治术

经典的手术方法有结肠切除、盆腔内低直肠结肠吻合术（，拖出型直肠、乙状结肠切除术（Ｒｅｈｂｅｉｎ手术）Ｓｗｅｎｓｏｎ手，，术）结肠切除、直肠后结肠拖出术（直肠黏膜Ｄｕｈａｍｅｌ手术），结肠于直肠肌鞘内拖出切除术（直肠后结剥离、Ｓｏａｖｅ手术）。Ｒ肠拖出、结直肠“型吻合术（Ｚ”Ｉｋｅｄａ手术）ｅｈｂｅｉｎ手术于２０世纪４该术式基本不分离盆腔，并保留了短段０年代早期出现，

［］

的无神经节细胞肠管，故术后便秘复发率高，约为１２．３％１，

剥离直肠黏膜、保留直肠肌鞘，易致感染、结肠收缩狭窄、便秘，其小肠结肠炎发生率为５％～１结肠收缩狭窄发生率为２％，

［］

便秘发生率为８％～１且术后需长时间扩７％～１２％，２％５，

肛。在保留了ＤＩｋｅｄａ手术总结了上述４种手术的优缺点，ｕ－彻底消除了直肠盲袋及闸门，是目前公认ｈａｍｅｌ优点的同时，的经腹腔ＨＤ根治手术的最佳手术。腹腔镜辅助下巨结肠根现在其技术也日趋发展完善，但随着治术最早报道于１９９４年，时间、经验积累，发现腹腔镜的作用仅限于方便分离肠系膜、取这些在经肛门术式亦基样活检和了解结肠在吻合后有无扭转，

６］

。本可以完成［

２　经肛门拖出巨结肠根治术

２．１　Ｔｏｒｒｅ手术　Ｔｏｒｒｅ手术体现了２１世纪微创外科的特（点，最早报道于１该手术主要操作如下：取截石位；９９８年，１）（）（）暴露齿状线；于齿状线上１ｃ向近２３ｍ环状切开黏膜一周，端分离直肠黏膜、黏膜下层至腹膜返折水平，切开直肠肌鞘进

术后坚持长期强力扩肛是其基本要求。Ｓｗｅｎｓｏｎ证明ＨＤ的基本病理改变是痉挛段神经节细胞缺乏，故Ｓｗｅｎｓｏｎ手术针对Ｒ彻底切除了病变肠段，降低了便秘复ｅｈｂｅｉｎ手术的不足，发率，但其在盆腔内广泛游离直肠，损伤大、出血多、易损伤神

２８９０

入盆腔；（４）纵形切开直肠肌鞘至齿状线；（５）分离处理结肠系膜，切除病变肠段；（６）正常结肠与齿状线上１ｃｍ行黏膜、结肠吻合术，

重建正常肛门。该手术优点在于经肛管将扩张肥厚肠管拖出后切除吻合，不需进入腹腔，避免了分离盆腔，具有较经腹手术创伤小、

出血少、术后恢复快、恢复进食早，术后肠粘连、梗阻、尿潴留的发生率低，排便功能恢复快等优点［

７－

１０］。该术式特别适用于短段型、常见型ＨＤ的手术。该术式缺点在于分离直肠黏膜、保留直肠肌鞘、环形吻合，故耗时久、复发梗阻、术后小肠结肠炎、吻合口狭窄的概率大为其不足，复发梗阻为４％～８％，

小肠结肠炎发生率不同文献报道差别较大（０．０％～６６．６％）［１１－１４］，平均发生率为２２．０％［１５］，吻合口狭窄发生率为４．０％～１９．０％［１

６］

，故术后需常规扩肛。该术式自报道以来，迅速在世界各地开展，在短时间内产生了许多改进。

徐立梅等［１７］

采用向直肠黏膜下注入肾上腺素生理盐水后分离

黏膜的方法，促进黏膜与肌层分离，使切开后层次清楚，易于分

离且出血少、损伤小，减少了手术时间；Ｌｉ等［１

８］、刘向阳等［１９］

采用前高后低斜形分离黏膜及后壁Ｖ形切开吻合的方法，减少了吻合口狭窄发生的概率。

２．２　非开腹式经肛门结肠拖出术（经肛门拖出式斜形吻合术）　易军等

［２０］

首先采用此手术治疗ＨＤ　２３例，其主要操作步骤为：（１）膀胱截石位；（２）暴露齿状线；（３）在后正中齿状线上作“Ｖ”形切口，斜向两侧；（４）直肠后骶前间隙钝性分离，延长“Ｖ”形切口，两侧切缘于直肠前壁距肛门约５～７ｃｍ处会合（腹膜返折附近）进入腹腔；（５）处理结肠系膜，切断病变结肠；（６）修剪结肠断面为对系膜缘较高的斜面，

行结肠、直肠端端吻合。术后１年恢复正常排便，未发生便秘、小肠结肠炎、肠梗阻、吻

合狭窄等并发症。李建国等［２１］

采用此法治疗ＨＤ患儿６２例，

术后随访６～４８个月，无吻合口瘘、吻合口狭窄，无骶前感染、污粪等发生。该手术方式较Ｔｏｒｒｅ手术简便，不分离黏膜，手术时间短（７０～１１０ｍｉｎ），出血少（２０～７０ｍＬ），采用斜形心形吻合，减少了术后吻合口狭窄的发生率。但该手术前壁较后壁更长，

在经肛门手术视野及操作空间有限情况下，肠壁的斜型吻合可能会存在一定难度。

２．３　黏膜、

环肌、纵肌逐层梯度分离术　刘远梅等［２２］

采用此法治疗ＨＤ，手术方法为：（１）膀胱截石位；（２）暴露齿状线；（３）于肛门齿状线上０．５ｃｍ环形切开直肠黏膜并向上推剥１～２ｃｍ；（４）切开直肠环肌，在纵环肌之间推进约２～３ｃｍ；（５）切开纵肌分离推进至腹膜返折，

切开腹膜返折，向两侧分离达直肠旁间隙；（６）从旁窝进入盆腔后，游离结直肠；（７）处理肠系膜血管，切除病变肠段；（８）在齿状线上０．５ｃｍ，直肠后壁倒“Ｖ”型切除肌鞘后将近端正常结肠与齿状线上的创面分２层缝合。该术式的优点在于切除了病变肠管及残留的直肠肌鞘，直肠内空间增大，

便于术中处理结肠系膜及术后拖出结肠形成新的直肠储便壶腹，减少了Ｓｏａｖｅ术后便秘及直肠肌鞘感染的发生。其治疗１５例患儿术中出血５０～７０ｍＬ，手术时间１．０～１．５ｈ，术后随访６个月至３年，无肛门狭窄、污粪、小肠结肠炎发生，

便秘１例。翁正华等［２３］

使用此法治疗３９例患儿，

手术时间１．０～１．５ｈ。术后随访０．５～２．０年，轻微污粪３例，便秘１例，无狭窄、吻合口漏发生。术后常规扩肛。

２．４　腹膜返折上方入路经肛门巨结肠根治术（

经肛门结肠套叠式切除术）　许芝林等

［２４］

首先介绍了此手术，其主要操作重庆医学年月第卷第期

为：（１）膀胱截石位；（２）腹膜返折定位，右手食指行肛诊抵及耻骨上方，左手于耻骨上方按压，与右手食指相碰；（３）以阑尾钳或卵圆钳钳住右手食指处直肠壁下拉，

于该处缝牵引线，继之在此平面肠壁缝牵引线一周；（４）于此圈线内侧再缝牵引线一圈；（５）于两圈线间用电刀切断直肠壁全层，入腹；（６）将内圈牵引线向下牵出结肠，处理系膜至正常肠管，切除病变肠段；（７）将外圈牵引线下牵，紧贴直肠壁游离直肠；（８）于后壁正中切开至齿状线上方１．０ｃｍ，向前壁正中游离至齿状线上方２．５ｃｍ，切除多余肠壁，行端端吻合，吻合口成心形。术后不扩肛。在其所做２６例手术中，术中平均出血２０ｍＬ，手术时间９５～１３５ｍｉｎ

，平均１１０ｍｉｎ，随访发现术后１个月有污粪现象，１例患儿出现轻度失禁。易军等［２５］

采用此术治疗ＨＤ时，其吻合面腹

侧距齿状线４～６ｃｍ，背侧距齿状线０．５ｃｍ，手术时间３０～７０ｍｉｎ

，平均４０ｍｉｎ左右。在其１１２例患儿１年随访中，３例偶有肛周污粪，６例患儿术后大便带血，其中１例吻合口感染，４例并发术后结肠炎，

全部病例吻合口无狭窄。该手术游离近端肠管直观、方便、术后不需扩肛，采用心形吻合避免术后吻合口狭窄，但缺点在于腹膜下直肠为腹膜外位器官，周围被肌肉血管

包裹，

游离时易致潜在损伤［２６］

，结直肠的翻出建立在前壁顺利夹出的基础上，这在盆腔浅、直肠松弛的小婴儿可以较顺利的完成，但对于年龄较大的患儿（５岁以上）因盆腔深、直肠固定，结肠翻出及结肠系膜的处理有一定的困难，尚需采用腹腔镜辅助或开腹根治术。

．５　Ｄｕｔｔａ手术　该手术步骤基本同Ｔｏｒｒｅ手术［２

７］

，但术前不行常规灌肠，使用端侧吻合，即由直肠黏膜同拖出的正常结肠浆肌层相吻合，同时保留吻合口远端长约２ｃｍ的结肠，与肛周皮肤缝合固定，保留７～８ｄ后切除。本手术的优点在于术前不需清洁灌肠，

吻合口与肠道间没有相通，保持了吻合口周围不被大便污染，故术后进食时间早（６ｈ），吻合口远端的结肠与皮肤固定，减低了吻合口的张力，降低了吻合口裂开及污染风险，极大地减少了术后并发症。术后无需扩肛。术后随访４～５４个月（平均３６个月），无吻合口狭窄、裂开发生，污粪１例，但是，本手术缺点同Ｔｏｒｒｅ手术，术后出现小肠、结肠炎的概率大（１２％），此外，后期切除远端２ｃｍ肠段涉及再次手术，且术前不行常规灌肠，切除的肠段长度较Ｔｏｒｒｅ手术平均长约

ｍ［２

７］

，这虽然减少了患儿住院时间及术前准备工作，但是否可行，尚需进一步讨论。

．６　经肛门直肠结肠切除斜形吻合术　李晓庆等［２

８］

首先采用此术式治疗ＨＤ取得良好效果。主要操作如下：（１）膀胱截石位。（２）定点，年龄小于３个月，齿状线上直肠前壁２．０ｃｍ，后壁０．５ｃｍ；３个月至１岁，齿状线上直肠前壁２．５ｃｍ，后壁．５～１．０ｃｍ；１岁以上，齿状线上直肠前壁３．０ｃｍ，后壁１．０ｍ，前高后低呈斜型切口。（３）于直肠后壁切开直肠全层，从两侧向直肠前壁分离并切开直肠全层。（４）紧贴直肠肌鞘外分离直肠至腹膜反折处。（５）打开腹膜，处理直肠侧韧带及肠系膜，暴露正常结肠。（６）正常结肠与直肠端端间断全层斜型吻合。采用本术式治疗患儿５２例，年龄小于３个月平均手术时间７０．３ｍｉｎ，最短４５．０ｍｉｎ，术中平均出血１２．５ｍＬ；３个月至岁平均手术时间７１ｍｉｎ，术中平均出血１６．０ｍＬ；＞１～３岁平均手术时间７７．３ｍｉｎ，术中平均出血２０．０ｍＬ；＞３岁平均手术时间１２２．８ｍｉｎ，术中平均出血４０．０ｍＬ。术后均无感染、

２１２ｃ２０ｃ１

重庆医学年月第卷第期

吻合口瘘、吻合口裂开发生。术后平均住院时间７ｄ。其中３９例随访２～３０个月，无腹胀、便秘、大便失禁、污粪、神经性膀胱，其中男３５例，均有阴茎勃起，３例术后２个月左右出现小肠结肠炎，经输液治疗恢复。术后１４ｄ开始扩肛，每天１～２次，持续１～２个月。３　展　　望

ＨＤ的治疗在不断地探索中产生了多种手术方式，每种术式均有其自身的优点和不足，经腹Ｒｅｈｂｅｉｎ手术术后便秘复发率高，术后需坚持长期强力扩肛；Ｓｗｅｎｓｏｎ手术损伤大、出血多、易损伤神经导致术后并发神经性膀胱；Ｄｕｈａｍｅｌ手术则易致“盲袋综合征”；Ｓｏａｖｅ手术易致感染、结肠收缩狭窄、便秘；Ｉｋｅｄａ手术虽总结提取了上述手术的优点，但仍为开腹手术，故损伤大、出血多、术后腹腔粘连重、住院时间长。随着腹腔镜辅助手术及微创单纯经肛门手术的产生，ＨＤ的治疗有了很大的改善。目前，单纯经肛门巨结肠根治术在绝大部分短段型、常见型ＨＤ的治疗中占据了不可替代的地位，

而保留直肠前壁、切除大部分直肠肌鞘、斜形吻合的方式或将成为经肛门巨结肠根治手术的发展趋势。而对于手术时间的选择，目前广泛的认

识是只要诊断成立就应尽早手术［

２９］

；对于保留直肠的长度，也存在一定争论，现在较为认可的意见是在新生儿应保留齿状线以上０．５～１．０ｃｍ，

而年龄较大的儿童则可保留齿状线上１．０～２．０ｃｍ［２９］

，根据本院ＨＤ手术经验，直肠前壁保留２．０～

３．０ｃｍ便足以保证术后患儿小便功能的正常。而对于长段型或系膜处理困难的患儿，采用腹腔镜辅助的方法亦得到了小儿外科医生的高度评价，而传统的开腹手术在对于全结肠型、病变肠管过度肥厚扩张的患儿以及尼日利亚等非洲发展中国家

仍有较高的价值［

３０］

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ｅｒｚａｄｅｈ　Ｌ，ｅｔ　ａｌ．Ｗｈａｔ　ｉｓ　ｔｈｅ　ｍｏｓｔ　ｃｏｍｍｏｎ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ａｆｔｅｒ　ｏｎｅ－ｓｔａｇｅｔｒａｎｓａｎａｌ　ｐｕｌｌ－ｔｈｒｏｕｇｈ　ｉｎ　ｉｎｆａｎｔｓ　ｗｉｔｈ　Ｈｉｒｓｃｈｓｐｒｕｎｇ′ｓｄｉｓｅａｓｅ？［Ｊ］．Ｐｅｄｉａｔｒ　Ｓｕｒｇ　Ｉｎｔ，２０１０，２６（１０）：９６７－９７０．［１２］Ｇｕｎｎａｒｓｄóｔｔｉｒ　Ａ，Ｗｅｓｔｅｒ　Ｔ．Ｍｏｄｅｒｎ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｈｉｒ－

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［１３

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ｒｅｈｅｎｓｉｖｅｒｅｖｉｅｗ　ｏｆ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ　ｆｏｒ　ｔｏｔａｌ　ｃｏｌｏｎｉｃ　ａｇａｎｇｌｉｏｎｏｓｉｓ［Ｊ］．ＪＰｅｄｉａｔｒ　Ｓｕｒｇ

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ｏｆｔｒａｎｓａｎａｌ　ｅｎｄｏｒｅｃｔａｌ　ｖｓ　ｔｒａｎｓａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｐｕｌｌ－ｔｈｒｏｕｇｈ　ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　Ｈｉｒｓｃｈｓｐｒｕｎｇ′ｓ　ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．ＬａｎｇｅｎｂｅｃｋｓＡｒｃｈ　Ｓｕｒｇ

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巨结肠症［Ｊ］．中华临床医师杂志，２０１１，５（３）：１８６－１８７．［２０

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２８９６

在着卫生事业发展不平衡，资源配置不合理的问题，造成绝大部分高水平医师都扎堆集中于大城市大医院，基层医院普遍缺乏专家且业务水平低。２　对策与建议

医师多点执业在我国尚处于探索、发展、试行阶段。在政必须在各方面进行全策推行过程中还存在诸多问题需要解决，

面的改革，才能确保医师多点执业政策真正发挥作用。执业医师法》自１２．１　完善相关法律法规　《９９８年颁布至今已有１相关法律规定已经不能适应当前社会的发展，３年时间，因此有必要进行修改。作为医疗改革的配套政策，医师多点执业必须在法律上得到承认。同时需要在医师多点执业的资质认定、区域范围、执业时间、收入方式、医疗责任承担等方面进

７］

。行明确法律规范［

重庆医学年月第卷第期

（）以下几个方面：为了增强制度实施的透明性和部门监管的１有效性，要求通过签订合同的形式来明确医师和医院间权、责、利。合同内容必须包括多点执业的时间、地点、内容、报酬、医

１０］

。（疗风险承担、医疗质量安全保障等方面内容［加强医师２）

）执业的时间、范围、地点数量的限制和监管。（借鉴国际经验３建立卫生行政部门宏将多点执业监督管理职能交给医师协会，观指导下多点执业医师行业监管机制。

２．４　平衡各方经济利益　政府可以按照培养与受益一致的原则，尝试建立合理的人才使用成本分担机制，通过制度形式明确人才培养机构与拟聘机构之间的人才培养成本分担，利益收入的分配以及培养单位经济损失的认定与补偿等。参考文献：

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（）２０１１０７３０６．－－

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（）：医学伦理学，２０１０，２１１１２１３．－

［］陈晓勤，周斌，徐卫国．转型期公立医院推进医师多点执４

］（）：中国医院管理，业的研究和探索［Ｊ．２００９，２９６７９．－［］陈王华，］沈春明，徐洁．医师多点执业问题刍议［中国５Ｊ．

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（）：理，２０１１，２７３１６４１６５．－

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［］邓娅，］邓世雄．医师多点执业的研究和探索［重庆医１０Ｊ．

（）：学，２０１１，４０９９２２９２３．－

（）收稿日期：２０１２０２０９２０１２０５２２－－　修回日期：－－

完善２．２　建立健全相关配套制度　落实医师多点执业政策，配套制度是保障。作为医师多点执业政策的主要推动者，政府应着重从以下几个方面入手，建立完善相要承担起主要职责，

）健全医疗质量管理制度。医疗质量管理水平关制度规范。（１的参差不齐无形中增加了医疗事故发生的风险性。因此作为医疗政府要尽快设立相关医疗质量保障机制如医院评审制度、质量认证制度。同时可以探讨构建品牌医疗服务团队，以此实保证医疗服务产出符合相关质量现医疗服务提供的安全对接，

８］

。（）标准［建立医师风险保障制度。医疗风险是绝对存在且２

无法完全消除的。为了减少多点执业医师和医疗机构对于医疗风险产生的担忧，政府可以借鉴外国经验积极推行医疗赔偿即医师和医疗机构强制缴纳医疗风险保险第三方支付制度，

金，当发生医疗事故或纠纷时完全由第三方（保险公司）进行支

９］

。（）改革医师人事管理制度。医师多点执业所带来付赔偿［３

的医疗事故责任分担、绩效考核评判、科研成果归属等问题，归根到底是由于医师与医院之间是从属的人事关系造成。作为逐步形成市场化的人相关政府要对现有的人事制度进行改革，

使医师与医院间成为雇佣与被雇佣的合同力资源管理体系，关系。

２．３　加强医疗活动监督管理　医师多点执业的出发点是为促解决卫生资源分布不均。这就要进卫生人才资源的合理流动，

求卫生行政部门对医师多点执业行为进行有效监管。主要有（上接第２８９１页）

］中华小儿外科杂志，Ｊ．　　巨结肠根治术手术方式的改进［

（）：２００４，２５４３７８３７９．－［］翁正华，翁勋锦，林志勇，等．改良经肛门巨结肠根治术２３

］（）：广西医学，３９例报道［Ｊ．２００９，３１３４１７４１８．－［］许芝林，李权，安群，等．腹膜返折上方入路经肛门巨结肠２４

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［］孙有成，刘远梅．先天性巨结肠经肛门Ⅰ期根治术的研究２６

］（）：进展［临床小儿外科杂志，Ｊ．２００９，８２５６５７．－［２７］ＤｕｔｔａＨＫ．Ｃｌｉｎｉｃａｌｅｘｅｒｉｅｎｃｅｗｉｔｈａｎｅｗ　ｍｏｄｉｆｉｅｄ　　　　　ｐ

ｕｌｌｔｒａｎｓａｎａｌｅｎｄｏｒｅｃｔａｌｔｈｒｏｕｈｆｏｒＨｉｒｓｃｈｓｒｕｎ′ｓ　　－　　ｐｇｐｇ［］，（）：ｄｉｓｅａｓｅＪ．ＰｅｄｉａｔｒＳｕｒＩｎｔ２０１０，２６７７４７７５１．　－ｇ　

［］李晓庆，金先庆，徐小松，等．经肛门直肠结肠切除斜型吻２８

］中华小儿外科杂志，合术治疗肠无神经节细胞症［Ｊ．（）：２０１１，３２１０７５３７５６．－

［２９］ＤｅＬａＴｏｒｒｅＬ，ＬａｎｅｒＪＣ．Ｔｒａｎｓａｎａｌｅｎｄｏｒｅｃｔａｌｕｌｌ　　　　　　－ｇｐ

：，ｔｈｒｏｕｈｆｏｒＨｉｒｓｃｈｓｒｕｎ′ｓｄｉｓｅａｓｅｔｅｃｈｎｉｕｅｃｏｎｔｒｏ　　　－ｇｐｇｑ

，，，ｖｅｒｓｉｅｓｅａｒｌｓｉｔｆａｌｌｓａｎｄａｎｏｒａｎｉｚｅｄａｒｏａｃｈｔｏｔｈｅ　　　　　ｐｐｇｐｐ

［］ｍａｎａｅｍｅｎｔｏｆｏｓｔｏｅｒａｔｉｖｅｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｍｔｏｍｓＪ．　　　　ｇｐｐｙｐ，（）：ＳｅｍｉｎＰｅｄｉａｔｒＳｕｒ２０１０，１９２９６１０６．　　－ｇ

［］３０ＳｏｗａｎｄｅＯＡ，ＡｄｅｕｉｂｅＯ．Ｔｅｎｅｘｅｒｉｅｎｃｅｗｉｔｈｔｈｅｅａｒ　　－　　　ｊｙｇｙｐ

ｒｏｃｅｄｕｒｅＳｗｅｎｓｏｎｉｎＮｉｅｒｉａｎｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈＨｉｒｓｃｈｓ　　　　　　－ｐｇ

［］，：ｒｕｎ′ｓｄｉｓｅａｓｅＪ．ＡｆｒＪＰａｅｄｉａｔｒＳｕｒ２０１１，８（１）４４　　　　－ｐｇｇ４８．

（）收稿日期：２０１２０１０９２０１２０４２２－－　修回日期：－－