【摘要】目的：探讨糖尿病足患者健康教育的意义。方法：对糖尿病足患者进行预防、保健、自我监护等方面的指导。结果：通过对糖尿病足患者的健康教育，使患者有了更高的认识，并改变了一些不良习惯。结论：通过对患者的健康教育，使糖尿病足的发病率、截肢率明显降低。 【关键词】糖尿病足；预防；保健；自我监护；健康教育 【中图分类号】R587.2【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0493-02 糖尿病足是发生于糖尿病患者的下肢血管神经病变和/或溃疡形成，临床表现为足背动脉搏动消失、间歇性破行、静息痛和【或】通过血管检查评估提示血液循环不良或循环损害。它是糖尿病的主要慢性并发症之一，是截肢主要原因[1]。糖尿病患者因此病造成截肢的比非糖尿病患者高5-10倍。而溃疡是截肢重要的因素，85%的糖尿病人截肢起因于足溃疡。吸烟会使糖尿病足的发生率增加20倍，鞋袜穿着不当导致21-33%糖尿病足溃疡的发生。因此在对病人进行积极治疗的同时进行健康教育十分重要：提高糖尿病足病人的自我管理，建立良好的行为，提高生活质量。 1 病例 年龄20-84岁，男14例，女10例，病程10-20年。足部表现：皮肤瘙痒，干而无汗，肢端发凉，颜色变暗，自发性疼痛，烧灼感或感觉迟钝甚至消失3例；溃疡4例；局部缺血肿胀6例；小泡4例；足癣感染13例；截肢1例；吸烟者11例，鞋袜穿着不当者8例。同时并发高血压者3例，高血脂者2例，眼底病变者1例。使用药物情况：未接受药物治疗者2例；单纯口服药物治疗者15例，特殊用药者5例。文化程度：文盲2例；中专14例；大专以上者8例。 2 健康教育方式 有团体教育、小组教育、个别教育等[2]。团体教育一次参与患者人数较多，但很难保证教育效果；小组教育每次限定参加人数，可使每例患者的心理和实际需求的做到特别对待，缺点是缺席者知识难以补充；个别教育针对性强，灵活性大，但耗时、费力。 3 健康教育时间 门诊教育、住院教育、出院教育。门诊教育的时间较短，必须注意教育的新颖、精炼，以增加教育的吸引力；住院教育作为一项有力的措施来抓，有条件的可在病房设置健康咨询室，为病人实施有效的教育并记入病史记录。教育的内容可深入、系统；出院教育主要是针对病人的恢复情况重点介绍巩固疗效、避免诱因、建立良好的生活习惯。 4 健康教育内容 采取共性知识集中讲授、经验交流、个别指导、示范培训等方法。 4.1 基础知识:糖尿病足是发生于糖尿病患者的下肢血管神经病变和/或溃疡形成，临床表现为足背动脉搏动消失、间歇性破行、静息痛和【或】通过血管检查评估提示血液循环不良或损害。治疗过程长。主要因素有周围神经病变、血管病变、感染、足部压力的改变及胼胝的形成。高血糖导致下肢小血管血液粘稠度增高，导致血栓形成，使下肢营养障碍，从而使糖尿病患者易发生缺血性坏疽。而局部坏死组织本身就是一种培养基，能促进细菌繁殖；同时无氧环境又限制了白细胞的吞噬作用和杀生作用，影响了组织细胞的再生，导致创面修复的缓慢。周围神经病变使患者感觉减退或消失，足部肌肉萎缩导致足部发生病变，而感觉减退又使足部对一些不适应因素感受能力下降，尤其是吸烟者更多见。爱美女性穿高跟鞋增加美感的同时也会引发拇趾外翻、小趾内翻、胼胝、足跟炎等足部疾病，最显著的影响是改变了足底压力及其分布规律，打破正常的足部受力平衡，显著增加前足的压力，增加溃疡的风险[3]。 4.2 心理支持:与病人建立良好的护患关系，关心病人，理解病人，加强交流。交流的时间不宜太长，以免照成患者的紧张和疲劳。减轻患者的精神压力，鼓励患者树立信心，以积极的态度对待病情。保护病人的隐私，尊重病人，进行换位思考。及时了解护理工作中的不足，对患者提出的中肯意见要虚心采纳，尽快改正。最大限度的满足病人各方面的合理需求。 4.3 饮食控制:饮食疗法是本病最基本的措施，由责任医生制定个体化饮食处方，注意少量多餐，低脂低盐、清淡高纤维饮食，多吃绿色蔬菜，餐前吃水果，戒烟酒。做到每天总量要量化，营养搭配合理化，食物种类多样化，烹调过程清淡化。一般按糖类50%-60%，蛋白质占10%-20%，脂肪占20%-25%的比例安排三大营养的热卡。食用纤维每日不少于40克。提倡使用粗制米、面和适量杂粮，忌用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品，忌食动物脂肪，少食胆固醇高的食物，食盐量≤6克。一般早、中、晚三餐的日能分配依次为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。每周定期测体重。 4.4 运动锻炼:运动可以增强组织对胰岛素的敏感性，促进肌肉和其他组织对糖的利用而减轻体重，降低血脂、血粘度及血压，防治心血管并发症。主要适用于轻、中度Ⅱ型肥胖的病人和病情稳定的Ⅰ型糖尿病人。禁用于各种疾病急性期、心功能不全且活动后加重者、严重糖尿病肾病者、糖尿病酮症酸中毒者，严重的眼底病变者及血糖未得到较好的控制者。根据个人的兴趣、病情、体力、并发症、既往运动史等项目进行选择，最好选择持续规律适量的有氧运动，如散步、骑车等，但不宜选择爆发用力、静止用力的运动项目。运动量是由运动强度、持续时间、频率三个因素决定的。最好每日进行。循序渐进，随身携带点心，运动前后做足部检查。以餐后1小时运动为宜。运动后微汗，感觉轻松、愉快，食欲、睡眠良好，次日精神充沛，有运动愿望表示运动适量。 4.5 戒烟指导:要使患者自行改变吸烟行为是十分艰巨、细致、复杂的过程，必须要有针对性，根据吸烟者戒烟意愿采取不同的干预方法。没有戒烟愿望时吸烟者从未考虑到戒烟问题，甚至对戒烟问题有反感。在这一阶段不必在干预上花费太多的精力，仅是简单的让患者思考吸烟的利弊。患者知道吸烟的危害又担心吸烟会带来许多不良的后果，这时需要帮助吸烟者澄清吸烟的利弊并解决一些问题，启发患者的“自我意识 ”和“自我评价”认真听取吸烟者的意见，允许患者在戒烟前有充分时间考虑是否戒烟，让吸烟者自己作出抉择。为患者提供戒烟方法及巩固戒烟的成果有以下几个方法：尽力推迟吸烟时间,避免吸烟的环境和生气的事情,尼古丁口香糖、 戒烟皮肤贴剂进行替代,打电话、散步、沐浴、听音乐等等活动转移。戒烟一年后有40%的复发率，复发将使人感到内疚和失败。吸烟者应该总结这种反复再吸烟的经验教训 4.6 鞋袜的选择:《糖尿病足国际指南》[3]中明确指出，合适的鞋袜可以减少异常足底，减少胼胝、溃疡的形成，防止足部损伤。根据Reiber[4]等对鞋的分类标准，选择要平整、宽松、保暖。检查鞋面鞋长、鞋宽、鞋底、鞋跟高度、鞋头的形状、鞋带有无、鞋垫及鞋中有无异物，糖尿病人首选棉质的袜子，因其吸汗、柔软舒适，减少足部的与鞋的摩擦，从而减少足部破损的机会。其次要选择白色或浅色的袜子，便于及时发现足部出血、渗血等情况，以便及时处理。另外注意袜口松紧适宜，过紧的袜口容易有勒痕影响血液循环，有可能导致足部缺血破溃。同时避免穿过多接缝、有毛球、有破洞和补丁的袜子。随着科技发展，目前已有不少为糖尿病患者提供革新材料和技术的合适袜子，此类袜子和普通袜子相比可降低袜与足的摩擦力，降低足底压和前足压，对足部有保护作用[5]。
4.7 足部保健:不要赤脚行走。足部瘙痒者切勿用指甲抓、肥皂洗、热水烫，及时去除胼胝。若伤口在2-3日内无愈合或者局部皮肤有淤血、肿胀、发红发热，尽早就医切勿自行处理伤口，并在医生的指导下使用抗生素、扩血管药、活血化瘀药，修剪坏死组织，避免局部受压，勤换药，可用高压氧治疗，有利于病足的愈合，还可以配合针炙。一旦糖尿病足溃疡愈合，应该采取终身的足病预防措施。严禁硬膏、鸡眼膏或者有腐蚀性的药物接触伤口以免发生皮肤溃疡。远离热源、锐器，避免不必要的伤害。若四肢需要保暖，应将热水袋放于腹部，使血流增加，反射性扩张四肢血管。鞋子里有异物要及时清除。因运动出汗要及时更换洗。每日至少清洗足部一次，水温35℃左右，时间15分钟，洗脚时不要在水中用力揉搓，可加中药泡洗，洗完后用软毛巾吸干趾间的水分，但不可用爽身粉。趾甲变软再修剪趾甲修剪成弧线可以用小锉刀将趾甲边缘修圆滑。干燥的皮肤可用护肤软膏，但不要涂在脚趾间。脚后跟与臀部的距离至少15厘米，前额与脚趾的距离至少65厘米才能很好地观察足部的情况。每天养成习惯看足部情况：是否有色泽的改变；是否有水泡胼胝、鸡眼、趾甲内陷皲裂；是否有擦伤、裂伤、抓伤等异常情况。每天摸足背动脉，足背动脉搏动情况是下肢血管病变最重要的物理检查。位置在足背最高处，像号脉一样用手摸会感觉到轻微的脉搏，跟心跳的频率一致，如果足背动脉搏动减弱或消失，是糖尿病足的一个早期信号，认为患者患者存在血管阻塞性病变。评估缺血程度最常用的量化指标是踝-肱指数【ABI】。 4.8 动脉照影术的护理:下肢动照影术是诊断下肢动脉病变的金标准。含碘造影剂可引起过敏反应，并有交叉过敏现象，在应用前应做碘过敏试验，使用时出现恶心、呕吐、流涎、眩晕、荨麻疹等反应时，应减慢注射速度，反应严重者停止注射。由于本品具有渗透利尿作用，可使脱水状况加重，宜在注射前补充足量水份。 4.9 药物指导:对用药治疗的病人，应向其讲解药物的剂量、用法及不良反应，并讲解降糖药饭前饭后服用的不同类型，用药要准确，特别在联合用药时更应小心谨慎。当口服长效降糖药而血糖不能控制时，应早期选用胰岛素。使用胰岛素是应注意：冰箱4℃冷藏保存，剂量的换算，注射部位和方法的选择，普通胰岛素为餐前30分钟注射注射后按时进餐以防发生低血糖。（使用前列地尔）注意：因其强烈的扩血管作用，部分患者在使用时会出现一过性静脉炎症反应，表现为注射局部的静脉及细小分支颜色发红，个别患者胀痛明显，药物使用后很快缓解。因此注射中应注意保护静脉，偶见休克，要注意观察，一旦出现应立即停药并采取措施。使用西洛他唑：能明显增大患者的最大行走距离，改善生活质量。不良反应为头痛头晕腹泻等。心功能差者禁用。 4.10 加强血糖监控:患者可使用便携式快速血糖检测仪进行监测。指导患者正确使用血糖监测仪的方法。监测的目的在于帮助患者鉴别血糖的高低，及时采取措施。当监测结果与病情、症状不符时，应与医务人员联系，以确定监测方法是否有误，仪器是否偏差，必要时调整治疗方案。血糖不稳者监测血糖3-4次/d;生病或剧烈运动前应增加血糖监测频率，血糖稳定时的频率每周监测1-2d。在一天的3餐前、3餐后2h、睡前、凌晨2-3点进行监测。血糖控制差、不稳定者或其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好的控制。应鼓励患者记录报告，学习观察动态血糖变化的方法，做到自我管理疾病。 4.11 截肢的护理:指导患者利用健肢进行日常活动，减少肢体、关节废用性残障，预防机械性损伤。鼓励、协助病人主动参与康复训练，实施康复治疗。通过健康教育使照顾者正确认识康复治疗的重要性，教会照顾者帮助病人完成自我照顾的技巧、康复训练的正确方法及注意事项。 4.12 复查:患者定期看医生。低危人群每年至少到医院进行一次足部检查以确定是否患有溃疡和截肢的危险。高危人群每次随诊或每三个月检查一次足部，足部有溃疡者每1-3周复查一次或根据病情随时就诊。每年至少测量1次血脂、尿微量蛋白、眼底检查、心电图。 健康教育评价:评价指标包括糖尿病知识掌握情况、自我管理情况、血糖控制情况三个方面。糖尿病知识掌握情况：糖尿病基础知识、饮食控制、运动、药物、血糖监测及其他并发症预防。自我管理：配合药物治疗、合理饮食、规律运动、足部护理、监测自我血糖监测。血糖控制评价：健康教育前后测定空腹血糖、餐后2小时和HbAlc。通过查阅有关文献及资料，根据糖尿病足患者的具体情况制定相应的护理措施，（有效、安全、实用、可行）并且患者乐于接受措施。由于患者积极主动参与，取得了满意效果。 参考文献 [1] 许樟荣.重视糖尿病足临床研究中存在的问题[J].中华糖尿病杂志，2004,12（5）：309 [2] 蒙作龙，宁英远.糖尿病管理规范与诊疗进展[M].兰州.甘肃科学技术出版社，2006:119-120 [3] 许樟荣，敬华译.糖尿病足的流行病学.见：国际糖尿病足工作组编写：糖尿病足国际临床指南.京：人民军医出版社，2003.23-31 [4] 程亮，王冬梅，陶凯，等.鞋跟的生物力学特征[J].中国组织工程研究与临床研究，2007，11（44）:8944-8947 [5] 季益萍.糖尿病袜子的最新研究动态[J].济南纺织化纤科技，2006（2）24-27