护理查房：上消化道出血
病人资料：
现病史：兰芝芳，女性，76岁，5小时内呕血3次，前2次为暗红色血液，量少，第3次为暗红色血块，量共约500ML 。伴黑蒙，大汗淋漓，感头晕，乏力急心悸，急转来院，收治病房。
既往史：否认肝炎，结核等传染病史。患者10年前有“胆囊结石”手术史，预防接种史不详。有日本血吸虫病疫水接触史，否认工业毒物等接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认药物及其他过敏史。否认家族中有传染病及遗传性疾病史。
生活状况和自理程度评价：食欲正常，以清淡为主。睡眠正常，常感疲劳，休息后体力恢复，排便，排尿正常。生活无规律。
心理社会评估：情绪紧张，焦虑。但能正确面对现实状况，思维正常，愿与人交谈，无经济问题。
身体评估：T:36.5ºC ，R ：20次，BP ：90/60mmHg,神志清楚，精神尚可，扶入病房，体位自主，查体合作，皮肤黏膜无淤点，无黄染,P:80次/分律齐，余无异常发现。
辅助检查：HB ：76G/L，粪便OB 试验（+++）
入院诊断：1. 上消化道出血原因待查：食道胃底静脉曲张破裂可能，消化道溃疡可能
2. 血吸虫肝纤维化失代偿
治疗经过：禁食，卧床休息，补充血容量，善宁降低门脉高压及补液止血治疗。病人主诉五小时内呕血3次，量约500ML 。入院第4天转入外科，第5天咳嗽，为白色，量 ，第6天恶心，呕吐，为胃内容物，量 ，第17天呕血一次，为暗红色，量约 ，解柏油样黑便3次，不成形，量约 。第18天08：00在全麻下行脾切除+断流术，于14：50安返病房，生命体征平稳，心电监护，腹腔引流，胃肠减压，保留导尿，镇痛泵。第24天拔除胃管，第25天拔除腹腔引流及保留导尿管，小便自解。
护理诊断：
1. 体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关。
2. 活动无耐力：与血容量减少有关。
3. 清理呼吸道无效：与无力咳嗽，呼吸到痉挛有关。
4. 排便异常：与上消化道出血有关。
5. 焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。
6. 知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等知识。
7. 潜在并发症：窒息。
护理目标：
1. 三天内，病人主诉无心慌，口干，出冷汗，生命体征恢复正常。
2. 一周内，病人主诉适当活动后无心慌，乏力等症状。
3. 病人痰液变稀，容易咳出。
4. 一周内，病人主诉黑便次数，量减少或消失。
5. 五天内，病人适应环境，睡眠正常。病人能描述疾病发生，发展和治疗过程。
6. 三天内，病人了解与疾病有关的危险因素。并能描述服用药物的名称，用法，作用和不
良反映。病人和家属了解为促进健康而制定的保健措施，了解手术前后相关知识。
7. 病人无窒息发生。
护理措施：
（一）
1. 迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补充液体。立即配血，做好熟血准备。
2. 监测心率，呼吸，血压情况。
3. 加强观察头晕，心悸，口渴，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。
4. 严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和周围静脉，尤其是颈静脉
充盈情况。
5. 准确记录每天出入量和呕血，黑便情况，估计病人出血量，必要时用心电监护。
6. 提供舒适的体位, 避免长期受压，保持床单位平整清洁干燥。
7. 呕血时，指导病人漱口，做好口腔护理。
（二）
1. 提供安静，舒适的环境，注意保暖。
2. 协助病人日常基本生活。
3. 卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。
4. 出血停止后适当室内活动，逐渐增加。
5. 和病人指定活动计划，逐渐提高活动耐力。
（三）
1. 取半卧位或坐位。
2. 指导深呼吸和有效咳嗽。
3. 遵医嘱给予雾化吸入，抗生素，痰掖稀释剂。
4. 保持舒适洁净的环境，室温在18~20ºC 。
（四）
1. 出血期禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质。出血停止
后改半流，逐渐过度到正常饮食。
2. 协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。
3. 知道家属和病人学会观察排泄物，性质，次数。
4. 密切观察继续出血情况和再出血情况。
5. 防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药。
（五）
1. 热情接待病人进入病房。
2. 主动介绍管床医生和护士。
3. 尽量主动满足病人生理，心理需求，让病人对医护人员产生信任感。
4. 针对病人的顾虑给予确认，解释或指导。
5. 病情稳定后介绍病区环境，病房制度。
6. 介绍同室病友，互相交流，加强沟通。
7. 耐心解释病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。
8. 做好解释工作，减轻病人紧张，心理不安和恐惧。
（六）
1. 解释疾病有关危险因素。
2. 针对疾病的程度，建议病人合理的饮食。
3. 解释各项检查前后的注意事项。
4. 讲解手术前后的准备和注意事项。
5. 指导病人按时服药。
6. 辅导病人的工作，活动，休息，定期复查。
（七）
1. 加强观察生命体征和呕吐情况。
2. 保持身心两方面的休息，减少交流时间。
3. 指导病人在呕血时，采取侧卧位，或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于吐出，防止窒息。
4. 病人大量出血时，应及时通知医生。
5. 床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。
效果评价：
1、 病人主诉无心慌，口干，出冷汗，生命体征恢复正常。
2、 病人主诉适当活动后无心慌，乏力等症状。
3、 病人痰液变稀，容易咳出。
4、 病人主诉黑便次数消失。
5、 病人适应环境，睡眠正常。能描述疾病发生，发展和治疗过程。
6、 病人了解与疾病有关的危险因素。并能描述服用药物的名称，用法，作用和不良反
7、 病人和家属初步了解为促进健康而制定的保健措施，了解手术前后相关知识。
8、 病人未出现因长期卧床引起的一系列并发症。。