NTDT-AJ-03.02
杂物电梯安装自检报告
报告使用设备出厂安装制造安
装
编号 单位 名称 编号 地点 ——
单位 单
位
说明
1、本报告适用于杂物电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。
2、本报告依据GB 25194-2010《杂物电梯制造与安装安全规范》、TSG T7006－2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》等法规、标准制定。
3、“自检结果”栏填写“合格”（或“√”）、“不合格”（或“×”）和“无此项”（或“/”）。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改（如有改动应有签字确认）。
6、本报告宜一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维保单位分别保存。
信息表
（一）技术资料检查
第 1 页 共 9 页
第 2 页 共 9 页
（二）设备检查
第 3 页 共 9 页
第 4 页 共 9 页
第 5 页 共 9 页
第 6 页 共 9 页
第 7 页 共 9 页
第 8 页 共 9 页
第 9 页 共 9 页