中 山 市 小 榄 人 民 医 院 入 院 记 录（一）
科别：内一 姓名：陈荣枝 性别： 男 年龄：61 岁 婚姻状况：已婚 职业： 无 主 诉：上腹部疼痛 1 小时. 现病史：患患者于 1 小时前无明显出现上腹部疼痛，以剑突下明显，呈持续性绞痛， 现病史 阵发性加重，无向他处射，伴恶心，无呕吐，全身大汗，无心悸、呼吸困 难，无发热，即由家人送来我院，门诊经检查收入我科进一步诊治。本次 起病以来，患者精神较差，食欲、睡眠一般，大小便正常。 既往史： 既往史：既往有青光眼病史。自诉有高血压病、胃炎病史数年，4 天前在我院住院 治疗，诊断为 1、冠心病；2、胃炎；3、高血压病；4、酒精性肝损害，经 治疗病情好转。不规则诊治，血压控制情况不详。否认“糖尿病”病史， 否认“肺结核”等传染病史，否认“肾病”等病史。无外伤、输血史，否 认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：原籍出生长大，无疫区、疫水接触史。抽烟，约 1 包/天，无饮酒嗜好。 个人史 婚育史：已婚已育，家人均体健。 婚育史 家族史：否认家族中有遗传病、传染病、精神病等病史。 家族史 体 格 检 查 体查：体温 36.5℃，脉搏 80 次/分，呼吸 22 次/分，血压 170/100mmHg。 神志清楚，急性面容，对答切题，查体合作。全身皮肤无黄染，未见出血点及 瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大，大汗淋漓。头部无畸形，眼睑结膜无充血，双 侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，唇无发绀，伸舌居中。咽充 血，双侧扁桃体不大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸 动度及语颤正常，桶状胸，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心前区 第1页 床号：11 出生地：广东中山 民 族：汉 住院号：305893
入院日期：2007 年 9 月 15 日 18：30 记录日期：2007 年 9 月 15 日 19：30 病史陈述者：患者本人
中 山 市 小 榄 人 民 医 院 入 院 记 录（二）
姓名： 陈荣枝 性别： 男 科别： 内一 床号： 11 年龄： 岁 61 住院号： 305893 无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线上，无震颤及摩擦感，无抬举性搏动， 心界左大，心率 80 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹隆起，腹 肌稍硬，剑突下压痛明显，轻反跳痛，Murphy’s 征（+） ，肠鸣音减弱。 ，双肾区无 叩击痛，肠鸣音 4 次/分。肛门及外生殖器未检。脊柱及四肢无畸形。双下肢无浮 肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 ：窦性心律，T 波低平。 辅 助 检 查 ：心电图（2007-9-15 我院） 。
最后诊断： 最后诊断：
初步诊断： 初步诊断： 1） 、腹痛查因：急性胆囊炎？急性 胰腺炎？急性心肌梗塞？ 2） 、高血压病， 3） 、冠心病， 4） 、酒精性肝损害。
林锡民
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