侧支循环“新概念”
《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》发布
前不久，英国前首相撒切尔夫人因脑卒中病逝，引发业界对于脑卒中治疗的关注。发表在《Stroke》杂志的中国国家卒中注册研究（CNSR）数据显示，我国每年新增脑卒中病例约50万例，每年死亡人数近60万例，存活患者750万例，其中约有50%伴有不同程度的残疾。 近日，中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会为推动国内神经内科医师对缺血性卒中侧支循环的关注和研究，特别组织国内脑血管病专家撰写了《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》。
强化侧支循环的评价
“侧支循环这个词由来已久，在17世纪就有了侧支循环的概念，但为什么在那么多年之后我们要做这个专家共识？”天坛医院副院长、神经科主任王拥军教授向记者表示，过去没有认知到侧支循环是很重要的方面，是因为过去侧支循环只是理论，看不到也摸不着。近年来，随着影像学技术的进步，可以直接或间接地观察侧支循环，并且有改善侧支循环的治疗方法在尝试使用，这让医学界对侧支循环有了新的认识。
据悉，此次专家共识内容主要阐明3个问题：一是让医生了解侧支循环建立与否对脑血管病人近期和远期预后所产生的重要影响，以及侧支循环开放与否对病人远期的生存质量、死亡、复发情况的区别影响；二是在临床上如何评价侧支循环，以及在做侧支循环评价时应注重什么问题；三是与治疗相关，通过改善侧支循环来治疗脑血管病，包括药物与非药物相结合的方式。
改善血流灌注是根本
“我们知道脑对血流的依赖性是超过其他任何器官的，脑组织也是全身耗氧量最高的器官，同时脑组织又是能量储备高度匮乏的器官，这就造成一个非常尖锐的矛盾，即高度能量需求和低度能量储存的矛盾，这就需要血液循环系统高度发达。”王拥军表示。
据悉，卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会曾于2011年发表了《中国卒中宣言》，向全社会倡导开展卒中早期筛查和诊断，同时积极改进治疗和康复现状。但目前在急性期能有效治疗脑梗死的药物仍十分有限，各国推荐的、有明确疗效的只有超早期溶栓和使用抗血小板药物。溶栓疗法由于治疗时间窗的严格限制，超过95%的患者因为不能及时赶到医院，而丧失从超早期血管再通中获益的机会。
记者发现，在《中国脑血管病防治指南》中，针对缺血所致的脑梗死，防治重点在于恢复或改善缺血区血流灌注。天坛医院神经内科刘丽萍教授表示，无论是美国ASA的指南还是欧洲ESO的指南，都将改善缺血区血流灌注作为治疗的重心和主要措施。因此，改善血流灌注是脑梗死治疗的基础和根本，应该尽早开始实施，并贯穿于整个治疗过程。 据刘丽萍介绍，既往认为改善脑血流灌注的途径主要有两条：一条途径是溶栓，直接将栓塞血管打通；另一条途径是改善血液流变学，如抗血小板、抗凝、降纤等。溶栓疗法如前
述，很少患者能从中获益，而改变血液流变学主要是预防血栓的再次形成或扩大，不是直接作用于血管，在改善血流灌注方面能发挥的作用有限，其预防价值大于急性期治疗。
完善临床证据
“缺血性卒中除了CT检查，我们现在还要检测侧支循环等，侧支循环检测需要CT的成像、MRI的血管成像、DSA相关技术，还有超声、SPECT等。但并不是所有人都需要做PET，通过一般的常规CT等操作技术也可以进行评估，问题是医生的认识是否到位，相应影像科的医生如何作出判断，这对病人预后非常重要。”暨南大学附属第一医院神经内科徐安定教授指出，目前北京、上海、广州、深圳和其他省会城市的各大医疗中心检测设备，基本上已经完全具备了卒中所需要的检测技术，但重要的是观念仍没有跟上。对卒中病人来说，完成一个全面的影像学检查，包括侧支循环，对于明确病因包括病情发展和选择治疗方案是非常重要的，在这个过程中不存在过度检查，相反现在很多医院的检查还不足。
“近年研究发现，侧支循环是改善脑缺血区血流灌注的另一条重要途径，尤其是在患者不适合溶栓的情况下。良好的侧支循环可减少梗死灶容积、改善预后、减低卒中复发风险。”王拥军指出，在国际上，侧支循环也是最近几年非常火热的一个新领域，去年在洛杉矶刚刚开完第一次国际侧支循环的评价与干预会议，侧支循环相关文献的数量在最近几年增长也很快。
据悉，国际上开放侧支循环治疗主要有两类方式。一个是机械开通侧支循环，如美国研发的Neuroflo装置通过急性开放侧支循环方式来治疗，该装置目前正在进行Ⅲ期临床试验。另一方面是药物治疗，但仍处于初步探讨阶段，如注射用尤瑞克林仍在进行临床研究。王拥军指出，从世界范围看，开放侧支循环的药物目前都缺乏临床的直接证据，但理论证据已经十分充分，还需要在临床证据上进行更多的研究。