乙型肝炎病例个案调查表
1．一般情况：
姓名： 性别： ⑴男 ⑵女 年龄(岁)
职业
⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑷教师 ⑸医务人员 ⑹餐饮业 ⑺商业服务 ⑻工人 ⑼民工 ⑽农民
⑾牧民 ⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁保育保姆 ⒂离退人员 ⒃家务待业 ⒄其他
现居住地： 省 市 县（区） 乡（街道） 村（社区）
发病时间： 年 月 日 初诊时间： 年 月 日 初诊单位： 初诊病名：
确诊时间： 年 月 日 确诊单位： 确诊型别：
2.临床表现：
2.1主要症状
食欲减退 ⑴有 ⑵无
厌油腹胀 ⑴有 ⑵无
乏 力 ⑴有 ⑵无
肝区疼痛 ⑴有 ⑵无
如发热则最高体温： ℃
2.2主要体征
肝肿大 ⑴有 ⑵无
巩膜黄染 ⑴有 ⑵无
肝掌 ⑴有 ⑵无
2.3实验室检查
ALT U/L 总胆红素 umol/L
HBsAg ⑴＋ ⑵－
HBeAg ⑴＋ ⑵－
抗HBc-IgM ⑴＋ ⑵－
抗HDV-IgM ⑴＋ ⑵－
其他：
3.免疫史：
接种甲肝疫苗： ⑴有 ⑵无 如有，则接种时间 年 月 日
接种乙肝疫苗： ⑴有 ⑵无 第一针接种时间 年 月 日 AST U/L 抗HAV-IgM ⑴＋ ⑵－ 抗HBs ⑴＋ ⑵－ 抗HBe ⑴＋ ⑵－ 抗HCV-IgM ⑴＋ ⑵－ 抗HEV-IgM ⑴＋ ⑵－ 脾肿大 ⑴有 ⑵无 蜘蛛痣 ⑴有 ⑵无 恶 心 ⑴有 ⑵无 溏 便 ⑴有 ⑵无 茶 尿 ⑴有 ⑵无 发 热 ⑴有 ⑵无 其他：
第二针接种时间 年 月 日 第三针接种时间 年 月 日
4.临床诊断病名：
A急性：A1急性黄疸型、A2急性无黄疸型；B慢性：B1慢性迁延型、B2慢性活动型；
C重型：C1急性重型、C2亚急性重型；D淤胆型肝炎
5.流行病学调查：
1）既往肝炎史 ⑴有 ⑵无 如有，则发病时间 年 月 日 肝炎型别：
2）近2个月内喝生水史 ⑴有 ⑵无
3）近2个月可疑饮食史 ⑴有 ⑵无
4）近半年来有下列哪些情况：
A 输血 B 外科手术 C 口腔手术 D 注射 E 针刺 F 公用剃刀
G 其他有体液接触的情况 H 无上述情况
5）饮用水源：A自来水 B泉水 C深井水 D浅井水 E江水 F河水 G塘水 H天落水
6）洗漱用水：A自来水 B泉水 C深井水 D浅井水 E江水 F河水 G塘水 H天落水
7）病前2至6月内与确诊肝炎病人接触史 ⑴有 ⑵无
如有，接触方式：A 同吃 B 同住 C 同生活 D同工作 E同学习 F 同玩 G 陪护
6．法定传染病诊断国标对照后判定：1）确诊病例；2）病原携带者；3）疑似病例；4）无法判定
7．急慢性判定：1）急性 2）慢性 3）不清
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
甲型肝炎病例个案调查表
（其他经粪口传播的病毒性肝炎）
病例编号 □□□□□□□□□□□
1.一般情况
1.1姓名：
1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□
1.3出生日期： 年 月 日 □□□□□□□□
（如出生日期不详，实足年龄 岁 月 天） □□□□□□ ⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑷教师 ⑸医务人员 ⑹餐饮业 ⑺商业服务 ⑻工人 ⑼民工 ⑽农民 ⑾牧民 ⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁保育保姆 ⒂离退人员 ⒃家务待业 ⒄其他
1.6文化程度 □
⑴学龄前儿童 ⑵小学 ⑶初中 ⑷高中或中专 ⑸大学及以上 ⑹文盲 ⑺不详
1.7现居住地或工作学习单位： 县（区） 乡（街道） 村（社区）
联系电话 1.8家长或监护人姓名：
1.9病人属于 □
⑴本县区 ⑵本市其他县区 ⑶本省其他地市 ⑷外省 ⑸港澳台 ⑹外籍
1.10病例分类
⑴疑似病例 ⑵临床诊断病例 ⑶实验室确诊病例 □
1.11发病日期： 年 月 日 □□□□□□□□
1.12初诊日期： 年 月 日 □□□□□□□□
1.13初诊单位： 1.14初诊病名：
1.15确诊日期： 年 月 日 □□□□□□□□
1.16确诊单位：
1.17入院日期： 年 月 日 □□□□□□□□
1.18住院单位： 1.4性别： ⑴男 ⑵女 □； 1.5职业： □□
1.19出院日期： 年 月 日 □□□□□□□□
1.20甲肝疫苗接种史： (1)有 (2)无 (3)不详 □
1.21甲肝疫苗接种时间：第1针 年 月 □□□□□□
第2针 年 月 □□□□□□
2.主要临床表现
2.1食欲减退 ⑴有 ⑵无 □ 2.2 恶心 ⑴有 ⑵无 □
2.3 厌油腹胀 ⑴有 ⑵无 □ 2.4 溏便 ⑴有 ⑵无 □
2.5 乏力 ⑴有 ⑵无 □ 2.6 茶尿 ⑴有 ⑵无 □
2.7 肝区疼痛 ⑴有 ⑵无 □
2.8 发 热 ⑴有 ⑵无 □ 如发热则最高体温： ℃ □□
2.9肝肿大 ⑴有 ⑵无 □ 2.10脾肿大 ⑴有 ⑵无 □
2.11巩膜黄染 ⑴有 ⑵无 □ 2.12 蜘蛛痣 ⑴有 ⑵无 □
2.13肝掌 ⑴有 ⑵无 □
2.14其他症状体症：
3.流行病学调查
3.1既往肝炎史 ⑴有 ⑵无□
如有，则发病时间 年 月 日 □□□□□□□□
肝炎型别
3.2近2个月内喝生水史 ⑴有 ⑵无 □
3.3近2个月可疑饮食史 ⑴有 ⑵无 □
如有，则进食时间 年 月 日 □□□□□□□□
食物名称
3.4饮用水源：⑴自来水 ⑵泉水 ⑶深井水 ⑷浅井水 ⑸江水 ⑹河水 ⑺塘水 ⑻雨水□
3.5洗漱用水（备选项同3.4） □
3.6病前2至6月内与确诊肝炎病人接触史 ⑴有 ⑵无□
如有，则病人肝炎型别： 与病人关系：
接触方式：⑴同吃 ⑵同住 ⑶同生活 ⑷同工作 ⑸同学习 ⑹同玩 ⑺陪护 □
4.实验室检查结果
4.1 ALT U/L
4.3 总胆红素 umol/L
4.5 HBsAg ⑴＋ ⑵－ □
4.7 HBeAg ⑴＋ ⑵－ □
4.9 抗HBc-IgM ⑴＋ ⑵－ □
4.11抗HDV-IgM ⑴＋ ⑵－ □
4.13 其他：
5.疫点处理 4.2 AST U/L 4.4 抗HAV-IgM ⑴＋ ⑵－ □ 4.6 抗HBs ⑴＋ ⑵－ □ 4.8 抗HBe ⑴＋ ⑵－ □ 4.10抗HCV-IgM ⑴＋ ⑵－ □ 4.12抗HEV-IgM ⑴＋ ⑵－ □
5.1病人隔离 ①有 ②无 □
5.2隔离地点 ①住院 ②家中 ③单位或学校 □
5.3病人住室消毒 ①有 ② 无 □ 5.4病人分泌物消毒 ①有 ②无 □
5.5消毒药物及浓度
6.调查小结
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
痢疾病例个案调查表
（细菌性痢疾、阿米巴痢疾）
病例编码□□□□□□□□□□□
1.一般情况
1.1姓名：
1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□
1.3出生日期： 年 月 日 □□□□□□□□
（如出生日期不详，实足年龄 岁 月 天） □□□□□□ ⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑷教师 ⑸医务人员 ⑹餐饮业 ⑺商业服务 ⑻工人 ⑼民工 ⑽农民 ⑾牧民 ⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁保育保姆 ⒂离退人员 ⒃家务待业 ⒄其他
1.6文化程度 □
⑴学龄前儿童 ⑵小学 ⑶初中 ⑷高中或中专 ⑸大学及以上 ⑹文盲 ⑺不详
联系电话 1.8家长或监护人姓名：
1.9病人属于 □
⑴本县区 ⑵本市其他县区 ⑶本省其他地市 ⑷外省 ⑸港澳台 ⑹外籍
1.10病例分类
⑴疑似病例 ⑵临床诊断病例 ⑶实验室确诊病例 □
1.11发病日期： 年 月 日 □□□□□□□□
1.12初诊日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.13初诊单位：
1.14初诊病名：
1.17入院日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.18住院单位：
1.19出院日期： 年 月 日 □□□□□□□□
1.20出院时病原携带情况：不明、无、有（如有，注明细菌培养结果）
2.主要临床表现
2.1发热： ⑴有 ⑵无 □ 持续 天 □□ 最高体温 ℃ □□
2.2 腹泻： ⑴有 ⑵无 □ 持续 天 □□ 最多 次/天 □□
2.3粪便性状：⑴水样 ⑵稀便 ⑶米泔样 ⑷洗肉水样 ⑸粘液样 ⑹脓血 ⑺其它 □
2.4腹痛： ⑴有 ⑵无 □ 2.5腹痛部位：⑴上腹部 ⑵下腹部 ⑶脐周 □
2.6腹痛类型： ⑴阵发性绞痛 ⑵隐痛 ⑶胀痛 ⑷持续性疼痛 □
2.7里急后重： ⑴有 ⑵无 □ 2.8 恶心 ⑴有 ⑵无 □
2.9呕吐： ⑴有 ⑵无 □
2.10 临床分型：⑴ 轻型 ⑵中型 ⑶重型 ⑷中毒型 ⑸慢性 □
3.实验室检查
3.1粪便镜检白细胞（脓细胞） 个/HP 3.2粪便镜检红细胞
3.3粪便镜检阿米巴大滋养体 ⑴＋⑵－ □ 3.4粪便镜检阿米巴小滋养体⑴＋⑵－ □
3.5粪便培养： ⑴志贺氏 ⑵宋内氏 ⑶福氏 ⑷鲍氏 ⑸阴性 □ 1.4性别： ⑴男 ⑵女 □； 1.5职业： □□ 1.7现居住地或工作学习单位： 县（区） 乡（街道） 村（社区） 1.15确诊日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.16确诊单位：
4.流行病学调查
4.1既往一年内痢疾史 ⑴有 ⑵无 □ 发病时间 年 月 日 □□□□□□□□
4.2病前一周内喝生水史 ⑴有 ⑵无 □
4.3.1进食时间 年 月 日 □□□□□□□□
4.3.2食物名称： 4.3.3同餐 人 4.3.4发病 人
4.4病前一周内与确诊痢疾病人接触史 ⑴有 ⑵无 □
4.4.1与病人关系
4.4.2 接触方式：⑴同吃 ⑵同住 ⑶同生活 ⑷同工作 ⑸同学习 ⑹同玩 ⑺陪护 □
4.5饮用水源：⑴浅井 ⑵深井 ⑶江河水 ⑷塘水 ⑸沟水 ⑹自来水 ⑺雨水 ⑻其它 □
4.6洗漱用水（备选项同4.5）□ 4.7上述用水是否消毒 ⑴是 ⑵否 □
4.8居所卫生：⑴清洁 ⑵一般 ⑶不清洁 □
4.9室内苍蝇：⑴无 ⑵少 ⑶多（10只以上/15M） □
4.10厕所使用：⑴独家 ⑵公用 □
24.3病前一周内可疑饮食史 ⑴有 ⑵无 □
5.疫点处理情况 5.1病人是否隔离⑴是 ⑵否
5.3病人住室消毒 ⑴有 ⑵无 □
5.4病人排泄物消毒 ⑴有 ⑵无 □
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日5.2隔离地点 ⑴住院 ⑵家中 ⑶单位或学校 □ 6．调 查 小 结
肺结核个案调查表
病例编码 □□□□□□□□□□□
1.一般情况
1.1姓名：
1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□
1.3出生日期： 年 月 日 □□□□□□□□
（如出生日期不详，实足年龄 岁 月 天） □□□□□□
1.4性别： ⑴男 ⑵女 □； 1.5职业： □□
⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑷教师 ⑸医务人员 ⑹餐饮业 ⑺商业服务 ⑻工人 ⑼民
工 ⑽农民 ⑾牧民 ⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁保育保姆 ⒂离退人员 ⒃家务待业 ⒄其他
1.6文化程度 □
⑴学龄前儿童 ⑵小学 ⑶初中 ⑷高中或中专 ⑸大学及以上 ⑹文盲 ⑺不详
1.7现居住地或工作学习单位： 县（区） 乡（街道） 村（社区）
户口详细地址： 联系电话
1.8家长或监护人姓名：
1.9病人属于 □
⑴本县区 ⑵本市其他县区 ⑶本省其他地市 ⑷外省 ⑸港澳台 ⑹外籍
1.10病例分类
⑴涂阳病例 ⑵涂阴病例 ⑶未痰检 ⑷仅培阳 □
1.11是否接种过卡介苗 ⑴是 ⑵否 ⑶不祥 □
1.12如果接种过，则：
免疫史来源：⑴接种证 ⑵接种卡 ⑶家长回忆 ⑷其他 □
接种时间：_________年_______月_______日 □□□□□□□□
2．临床诊治情况
2.1有无肺结核症状 ①有 ②无 □
2.2主要症状
⑴咳嗽⑵咯痰⑶咯血⑷胸闷及气短⑸低热⑹盗汗⑺乏力⑻食欲减退⑼其他 □
2.3首次发病日期： 年 月 日 □□□□□□□□
2.4初诊日期： 年 月 日 □□□□□□□□
2.5初诊单位：⑴综合医院 ⑵结防所 ⑶传染病院 ⑷乡镇卫生院 ⑸私人诊所 ⑹其他 □
2.6有症状至初次就诊的时间： 周 □
2.7包括初次就诊在内的已就诊次数： 次 □
2.8确诊日期： 年 月 日 □□□□□□□□
2.9确诊单位：⑴综合医院⑵结防所⑶传染病院⑷乡镇卫生院⑸私人诊所⑹其他 □
2.10化疗史：（1）未用药 （2）不足一个月 （3）1个月以上
2.11已化疗病人用药情况 □ H 天 R 天 E 天 Z 天 其他抗结核药（药名） 天
2.12化疗方案（1）2H3R3Z3E3/4H3HR3 (2)2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 (3)2H3R3Z3/4H3R3 (4)其他 □
2.13停止治疗原因：（1）治愈 （2）完成疗程 （3）失败 （4）其他 □
2.14未就诊原因
⑴自己不在乎 ⑵工作忙没时间 ⑶经济困难 ⑷交通不便 ⑸医院太远 ⑹就诊点服务态度不好 ⑺其
他 □
2.15本次发病日期： 年 月 日 □□□□□□□□
2.16本次有症状至本次就诊的期间： 周 □
2.17曾接受哪些检查（治疗前的检查） □
⑴临床体检 ⑵查痰 次 ⑶X线检查 ⑷以上三次都检查过 ⑸其他
2.18是否接受抗结核治疗 ⑴已治疗 ⑵未治疗 □
2.19未接受抗结核治疗的主要原因 □
⑴医务人员未明确告知病人 ⑵病人自己不在乎 ⑶经济困难 ⑷工作忙没时间
⑸治疗点太远 ⑹治疗点服务不佳 ⑺其他
2.20接受抗结核开始日期 年 月 日 □□□□□□□□
2.21确诊至开始治疗间隔 天数 □
2.22抗结核药处方是下列哪个单位开来的 □
⑴综合医院 ⑵结防所 ⑶传染病院 ⑷乡镇医院 ⑸私人诊所 ⑹其他
2.23最近治疗日期 年 月 日 □□□□□□□□
2.24化疗管理方式：
⑴全程督导 ⑵全程管理 ⑶强化期督导 ⑷住院 ⑸自服药（无管理） □
2.25目前治疗状况: ⑴规则治疗 ⑵间断治疗 ⑶中断治疗 □
2.26如为“间断”或“中断”治疗，其原因 □
⑴症状改善自行停药 ⑵药物不良反应 ⑶经济困难 ⑷其他
2.27本次发病主要症状 □
⑴咳嗽 ⑵咯痰 ⑶咯血 ⑷胸闷及气短 ⑸低热 ⑹盗汗 ⑺乏力 ⑻食欲减退 ⑼其他
2.28痰液检查 □
⑴痰涂片阳性 ⑵痰涂片阴性 ⑶痰培养阳性 ⑷ 痰培养阴性
2.29 X片检查
左 ⑴有（若有，请表明，上、中、下） ⑵无 □
右 ⑴有（若有，请表明，上、中、下） ⑵无 □
空洞 ⑴有 ⑵无 □
临床诊断： 型
3.流行病学调查
3.1病人来源 ⑴因症就诊 ⑵转诊 ⑶集中推荐 ⑷日常推荐 ⑸体查 ⑹其他 □
3.2你周围人中有患肺结核病的人吗？⑴有 ⑵无 ⑶不知道 □
3.3如“有”，肺结核病人与你关系：⑴家人 ⑵亲属 ⑶邻居 ⑷同事 ⑸其他 □
3.4接触方式： ⑴同吃 ⑵同一工作场所 ⑶同住 ⑷陪护 ⑸其他 □
3.5有无合并症 ⑴糖尿病 ⑵矽肺 ⑶精神病 ⑷长期服用激素药物 ⑸其他 □
3.6所接受过防痨宣教 ⑴有（注明哪种形式） ⑵无 □
3.7经济状况 ⑴差 ⑵一般 ⑶好 □
4.调查小结
调查单位： 调查者 ：
审核者： 调查时间： 年 月 日
伤寒和副伤寒病人个案调查表
病例编码□□□□□□□□□□□
1.一般情况
1.1姓名：
1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□
1.3出生日期： 年 月 日 □□□□□□□□
（如出生日期不详，实足年龄 岁 月 天） □□□□□□ ⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑷教师 ⑸医务人员 ⑹餐饮业 ⑺商业服务 ⑻工人 ⑼民工
⑽农民 ⑾牧民 ⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁保育保姆 ⒂离退人员 ⒃家务待业 ⒄其他
1.6文化程度 □
⑴学龄前儿童 ⑵小学 ⑶初中 ⑷高中或中专 ⑸大学及以上 ⑹文盲 ⑺不详
1.7现居住地或工作学习单位： 县（区） 乡（街道） 村（社区）
联系电话 1.8家长或监护人姓名：
1.9病人属于 □
⑴本县区 ⑵本市其他县区 ⑶本省其他地市 ⑷外省 ⑸港澳台 ⑹外籍
1.10病例分类
⑴疑似病例 ⑵临床诊断病例 ⑶实验室确诊病例 □
1.11发病日期： 年 月 日 □□□□□□□□
1.12初诊日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.13初诊单位：
1.14初诊病名：
1.17入院日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.18住院单位：
1.19出院日期： 年 月 日 □□□□□□□□
1.20出院时病原携带情况：不明、无、有（如有，注明病原血清学阳性指标）
2.主要临床表现
2.1发热：①有 ②无 ③不详 □ 2.2.热型：①稽留 ②弛张 ③间歇 ④不规则 ⑤不详 □
2.3体温最高： ℃ □□□ 2.4食欲不振：①有 ②无 ③不详 □
2.5恶心呕吐： ①有 ②无 ③不详 □ 2.6腹部不适：①有 ②无 ③不详 □
2.7腹泻： ①有 ②无 ③不详 □ 2.8头痛晕眩：①有 ②无 ③不详 □
2.9表情淡漠： ①有 ②无 ③不详 □ 2.10鼻衄： ①有 ②无 ③不详 □
2.11相对缓脉：①有 ②无 ③不详 □ 2.12脉搏： 次/分 □□□
2.13肝肿大： ①有 ②无 ③不详 □ 2.14脾肿大： ①有 ②无 ③不详 □
2.15玫瑰疹： ①有 ②无 ③不详 □ 2.16出疹日期 年 月 日 □□□□□□□□
3.流行病学调查
3.1饮用水源：①自来水②集中式供水③自备井水④河水⑤塘水⑥溪水⑦山泉水⑧其它 □
3.2饮水消毒： ①有 ②无 □ 3. 3饮生水史：①有 ②无 □ 1.4性别： ⑴男 ⑵女 □； 1.5职业： □□ 1.15确诊日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.16确诊单位：
3.4外出饮食史：①有（店名）： ②无 □
3.5不洁饮食史：①有 ②无 □ 食品名称 食用量
3.6聚餐史：①有 ②无 □ 聚餐时间 年 月 日 □□□□□□□□ 聚餐地 聚餐人数 人
3.7家庭居住面积 M2，居住人数 人；学校或单位宿舍 M2，同宿舍 人
3.8周围环境卫生：①整洁 ②一般 ③差 □ 3.9苍蝇：①有（每视野 只）②无 □
3.10厕所类型：①直排 ②三格式 ③其它 □
3.11病前20天内外出史：①有（外出地点： ） ②无 □
3.12病人接触史：①有 ②无 □
4．实验室检查结果（包括血常规、白细胞数及分类、粪便、血培养、肥达氏反应、伤寒脂多糖等）
5．疫点处理情况
5.1密切接触者人数 人 □□ 5.2一般接触者人数 人 □□
5.3采样送检人数 人 □□ 5.4预防服药人数 人 □□
5.5病家总人数 人 □□ 5.6其中发病人数 人 □□
5.9病人吐泻地点及时间，吐泻物倾倒场所及时间住室消毒：
5.10受污染的衣、被、席及便器等的清洗地点和时间 ：
5.11灭蝇时间及药品： 3.13接触方式①同家庭②邻居来往③同班级④同工作⑤同餐⑥同玩⑦护理病人⑧其他 □ 5.7病人隔离 ①有 ②无 □ 5.8隔离地点：①住院②家中③单位或学校 □
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
淋病个案调查表
病例编码 □□□□□□□□□□□
1.一般情况
1.1姓名：
1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.3性别： ⑴男 ⑵女 □； 1.4年龄(岁)： □□ 1.5职业： □□
⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑷教师 ⑸医务人员 ⑹餐饮业 ⑺商业服务 ⑻工人 ⑼民工 ⑽农民 ⑾牧民 ⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁保育保姆 ⒂离退人员 ⒃家务待业 ⒄其他 1.6现居住地： 省 市 县（区） 乡（街道） 村（社区） 1.7联系电话 1.8家长或监护人姓名： 1.9工作或学习单位：
1.10户口所在地： 省 市 县（区） 乡（街道） 村（社区） 1.11发病时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.12发病地点： 省 市 县(区)
1.13初诊时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.14初诊单位： 1.15初诊病名： 1.16确诊时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.17确诊单位：
1.18入院时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.19所住医院：
1.20出院时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 2.临床表现
2.1 出现症状时间： 年 月 日
2.2 尿道口或宫颈是否有红肿： ⑴是 ⑵否 □ 2.3 是否有尿痛： ⑴有 ⑵无 □ 2.4 是否有尿频： ⑴有 ⑵无 □ 2.5 是否有尿急： ⑴有 ⑵无 □ 2.6 尿道或阴道是否有脓性分泌物：⑴是 ⑵否 □ 2.7 其他： 3.实验室检查
3.1淋球菌涂片检查： ⑴阳性 ⑵阴性 □ 3.2淋球菌培养： ⑴阳性 ⑵阴性 □ 4.流行病学调查
4.1 外出史： ⑴有 ⑵无（跳至4．3） □ 4.2 外出地点： ⑴国外 ⑵省外 ⑶市外 ⑷县外 □ 4.3 既往性病史： ⑴有 ⑵无（跳至4．6） □ 4.4 病名：
4.5 患病时间： 年 月
4.6 配偶性病史：⑴有 ⑵无（跳至4．9） □ 4.7 病名：
4.8患病时间： 年 月
4.9最近一次与配偶性接触时间： 天
4.10婚外性接触史：⑴有 ⑵无（跳至4．13） □ 4.11婚外性接触时，避孕套使用情况：
⑴从不用 ⑵偶尔用（30％以下） ⑶经常用（30％～） ⑶每次用 □ 4.12最近一次婚外性接触时间： 天前
4.13父母性病史 ：⑴有 ⑵无 □ 5.小结：
调查者单位： 调查者： 审查者： 调查时间： 年 月 日
梅毒个案调查表
病例编码 □□□□□□□□□□□
1.一般情况
1.1姓名：
1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.3性别： ⑴男 ⑵女 □； 1.4年龄(岁)： □□ 1.5职业： □□
⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑷教师 ⑸医务人员 ⑹餐饮业 ⑺商业服务 ⑻工人 ⑼民工 ⑽农民 ⑾牧民 ⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁保育保姆 ⒂离退人员 ⒃家务待业 ⒄其他 1.6现居住地： 省 市 县（区） 乡（街道） 村（社区） 1.7联系电话 1.8家长或监护人姓名： 1.9工作或学习单位： 1.10户口所在地： 省 市 县（区） 乡（街道） 村（社区） 1.11发病时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.12发病地点： 省 市 县(区)
1.13初诊时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.14初诊单位： 1.15初诊病名： 1.16确诊时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.17确诊单位：
1.18入院时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.19所住医院：
1.20出院时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 2.主要临床表现
2.1出现症状时间： 年 月 日
2.2生殖器部位有暗红斑或丘疹： ⑴是 ⑵否 □ 2.3 生殖器部位以外有暗红斑或丘疹：⑴是 ⑵否（跳至3．5） □ 2.4出现部位：⑴肛门 ⑵乳房 ⑶唇/舌 ⑷手指 ⑸其他 □ 2.5单侧腹股沟淋巴结肿大：⑴是 ⑵否 □ 2.6皮疹：⑴有 ⑵无 □ 2.7扁平湿疣：⑴有 ⑵无 □ 2.8梅毒性脱发：⑴有 ⑵无 □ 2.9梅毒性白斑：⑴有 ⑵无 □ 2.10其他： 3.实验室检查
3.1 暗视野显微镜检查： ①阳性 ②阴性 □ 3.2 RPR/USR/VDRL检查：①阳性 ②阴性 □ 3.3 TPPA（TPHA）检查： ①阳性 ②阴性 □ 4.流行病学调查
4.1外出史：⑴有 ⑵无（跳至4．3） □
4.2外出地点：⑴国外 ⑵省外 ⑶市外 ⑷县外 □ 4.3既往性病史：⑴有 ⑵无 （跳至4．6） □ 4.4病名： 4.5患病时间： 年 月
4.6配偶性病史：⑴有 ⑵无（跳至4．9） □ 4.7病名： 4.8患病时间： 年 月
4.9最近一次与配偶性接触时间： 天
4.10婚外性接触史：⑴有 ⑵无 □ 4.11婚外性接触时，避孕套使用情况：⑴从不用 ⑵偶尔用 ⑶每次用 □ 4.12最近一次婚外性接触时间： 天
4.13父母性病史 ：⑴有 ⑵无 □ 5.小结：
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
腮腺炎流行病学个案调查表
病例编码 □□□□□□□□□□□
1.一般情况
1.1姓名：
1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.3出生日期： 年 月 日 □□□□□□□□
（如出生日期不详，实足年龄 岁 月 天） □□□□□□ 1.4性别： ⑴男 ⑵女 □； 1.5职业： □□
⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑷教师 ⑸医务人员 ⑹餐饮业 ⑺商业服务 ⑻工人 ⑼民工 ⑽农民 ⑾牧民 ⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁保育保姆 ⒂离退人员 ⒃家务待业 ⒄其他
1.6文化程度 □
⑴学龄前儿童 ⑵小学 ⑶初中 ⑷高中或中专 ⑸大学及以上 ⑹文盲 ⑺不详
1.7现居住地或工作学习单位： 县（区） 乡（街道） 村（社区）
联系电话 1.8家长或监护人姓名： 1.9病人属于 □
⑴本县区 ⑵本市其他县区 ⑶本省其他地市 ⑷外省 ⑸港澳台 ⑹外籍 1.10病例分类
⑴疑似病例 ⑵临床诊断病例 ⑶实验室确诊病例 □ 1.11发病日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.12初诊日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.13初诊单位： 1.14初诊病名： 1.15确诊日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.16确诊单位：
1.17入院日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.18住院单位：
1.19出院日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.20腮腺炎疫苗接种：(1)有 (2)无 (3)不详 □ 1.21最近一次腮腺炎疫苗接种时间： 年 月 □□□□□□ 1.22接种依据： ⑴. 接种卡 ⑵. 接种证 ⑶. 询问 □ 2.主要临床表现
2.1发热： ⑴正常 ⑵＜38℃ ⑶＜39℃ ⑷≥39℃ □ 2.2头痛：⑴有 ⑵无 ⑶不详 □ 2.3腮腺非化脓性肿胀：⑴有 ⑵无 ⑶不 □ 2.4含酸性食物胀痛加剧： ⑴有 ⑵无 ⑶不清 □ 2.5其他唾液腺非化脓性肿胀： ⑴有 ⑵无 ⑶不清 □ 2.6 脑膜刺激征： ⑴有 ⑵无 ⑶不清 □ 2.7睾丸胀痛： ⑴有，单侧 ⑵有，双侧 ⑶无 ⑷不清 □ 3.流行病学调查
3.1当地有无同样病例发生 ⑴ 有 ⑵无 ⑶不清 □ 3.2发病前2～3周与与同样病例有无接触 ⑴有 ⑵无 ⑶不清 □
3.3 接触方式：⑴同住 ⑵陪护 ⑶同校 ⑷同班级 ⑸其他 □
3.4发病前3周或病后去过何地:⑴学校⑵幼儿⑶串门⑷公共场所⑸其他 □ 3.5 家庭内同样的病人：⑴有 ⑵无 ⑶不详 □ 4.实验室检查结果
4.1病人血标本采集： ⑴是 ⑵否 □ 4.2采集日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 4.3腮腺炎特异性IgM抗体 ⑴ 阳性 ⑵阴性 □ 5.病人处理情况
5.1病人隔离：⑴是 ⑵否 □ 5.2隔离地点：⑴医院 ⑵在家 ⑶其他 □ 5.3隔离开始时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 5.4隔离结束时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 5.5患者密切接触者的人数 人 5.6密切接触者登记表
6.调查小结
调查单位： 调查者： 审核者： 调查时间： 年 月 日
流行性感冒病例个案调查表
病例编码 □□□□□□□□□□□
1.一般情况 1.1姓名：
1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.3出生日期： 年 月 日 □□□□□□□□
（如出生日期不详，实足年龄 岁 月 天） □□□□□□
⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑷教师 ⑸医务人员 ⑹餐饮业 ⑺商业服务 ⑻工人 ⑼民工 ⑽农民 ⑾牧民 ⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁保育保姆 ⒂离退人员 ⒃家务待业 ⒄其他 1.6文化程度 □
⑴学龄前儿童 ⑵小学 ⑶初中 ⑷高中或中专 ⑸大学及以上 ⑹文盲 ⑺不详 1.7现居住地或工作学习单位： 县（区） 乡（街道） 村（社区）
联系电话 1.8家长或监护人姓名： 1.9病人属于 □
⑴本县区 ⑵本市其他县区 ⑶本省其他地市 ⑷外省 ⑸港澳台 ⑹外籍 1.10病例分类
⑴疑似病例 ⑵临床诊断病例 ⑶实验室确诊病例 □ 1.11发病日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.12初诊日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.13初诊单位： 1.14初诊病名： 1.15确诊日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.16确诊单位：
1.17入院日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.18住院单位：
1.19出院日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.20转归情况： （1）死亡 （2）痊愈 （3）其他 □ 1.21流感疫苗接种史： (1)有 (2)无 (3)不详 □ 1.22最近一次流感疫苗接种时间： 年 月 □□□□□□ 2.主要临床表现
2.1发热： ⑴正常 ⑵＜38℃ ⑶＜39℃ ⑷≥39℃ □ 2.2头痛： ⑴有 ⑵无 ⑶不详 □ 2.3全身酸痛：⑴有 ⑵无 ⑶不详 □ 2.4乏力： ⑴有 ⑵无 ⑶不详 □ 2.5咽喉痛： ⑴有 ⑵无 ⑶不详 □ 2.6咳嗽： ⑴有 ⑵无 ⑶不详 □ 2.7流涕： ⑴有 ⑵无 ⑶不详 □
1.4性别： ⑴男 ⑵女 □； 1.5职业： □□
2.8咳痰：⑴有 ⑵无 ⑶不详 □ 2.9胸闷： ⑴有 ⑵无 ⑶不详 □ 2.10呼吸困难：⑴有 ⑵无 ⑶不详 □ 2.11并发肺炎：⑴有 ⑵无 ⑶不详 □ 3.流行病学调查
3.1 病前7日内是否接触过类似病人：⑴有 ⑵无 □ 3.2 接触时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 3.3 接触方式：⑴同吃 ⑵同住 ⑶同生活 ⑷同工作 ⑸同学习 ⑹同玩 ⑺ 陪护 □ 4.实验室检查结果
4.1 白细胞计数： ⑴正常 ⑵升高 ⑶降低 ⑷未做 □ 4.2 中性粒细胞比例：⑴正常 ⑵升高 ⑶降低 ⑷未做 4.3 淋巴细胞分类： ⑴正常 ⑵升高 ⑶降低 ⑷未做 4.4 血清特异抗体： ⑴正常 ⑵升高 ⑶降低 ⑷未做 4.5 病毒分离： ⑴正常 ⑵升高 ⑶降低 ⑷未做 5.调查小结
调查单位： 调查者 ： 审核者： 调查时间： 年 月 日
□ □ □ □
风疹流行病个案调查表
病例编码 □□□□□□□□□□□
1.一般情况
1.1姓名：
1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.3出生日期： 年 月 日 □□□□□□□□
（如出生日期不详，实足年龄 岁 月 天） □□□□□□ 1.4性别： ⑴男 ⑵女 □ 1.5职业： □□
⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑷教师 ⑸医务人员 ⑹餐饮业 ⑺商业服务 ⑻工人 ⑼民
工 ⑽农民 ⑾牧民 ⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁保育保姆 ⒂离退人员 ⒃家务待业 ⒄其他
1.6文化程度 □
⑴学龄前儿童 ⑵小学 ⑶初中 ⑷高中或中专 ⑸大学及以上 ⑹文盲 ⑺不详
1.7现居住地或工作学习单位： 县（区） 乡（街道） 村（社区）
联系电话 1.8家长或监护人姓名： 1.9病人属于 □
⑴本县区 ⑵本市其他县区 ⑶本省其他地市 ⑷外省 ⑸港澳台 ⑹外籍 1.10病例分类
⑴疑似病例 ⑵临床诊断病例 ⑶实验室确诊病例 ⑷病原携带者 □ 1.11发病日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 地点： 1.12初诊日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 单位： 1.13初诊病名：
1.14确诊日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 单位： 1.15报告时间： 月 日 时 □□□□□□□□ 单位： 1.16入院日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 单位： 1.17出院日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.18 出院依据：⑴临床症状消失 ⑵2次培养阴性 ⑶其他 □ 1.19 病例来源：⑴发热门诊 ⑵疫原检索 ⑶乡镇医院 ⑷个体诊所 ⑸其它 □ 1.20 是否接种过风疹疫苗 ⑴是 ⑵否 ⑶不祥 □□ 1.21如果接种过，则：
免疫史来源：⑴接种证 ⑵接种卡 ⑶家长回忆 ⑷其他 □ 接种剂次： ⑴ 1次 ⑵ 2次 ⑶2次以上 ⑷不详 □ 最后一剂接种时间：_________年_______月_______日 □□□□□□□□ 2．主要临床表现
2.1发热： ⑴正常 ⑵＜38℃ ⑶＜39℃ ⑷≥39℃ □ 2.2发热日期 _________年______月______日 □□□□□□□□ 2.3出疹日期 _________年______月______日 □□□□□□□□ 2.4咳嗽：⑴有 ⑵无 ⑶不详 □ 2.5卡他症状：⑴有 ⑵无 ⑶不 □
2.6淋巴结肿大：⑴有（注明部位：耳后，枕后，颈部） ⑵无 ⑶未检查 □ 2.7结膜炎：⑴有 ⑵无 ⑶不详 □ 2.8其他
3.流行病学调查
3.1与确诊的风疹病人在14～21天接触史：⑴ 是 ⑵ 否 ⑶不详 □ 3.2接触时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 3.3接触方式：⑴同吃 ⑵同住 ⑶同生活 ⑷同工作 ⑸同学习 ⑹同玩 ⑺ 陪护 □ 4.实验室检查结果
4.1采集血清标本： ⑴ 是 ⑵ 否 □ 4.2实验室级别： ⑴ 省级 ⑵ 地市级 ⑶县区级 □ 4.3采集标本日期：__________年______月______日 □□□□□□□□ 4.4标本状况： ⑴ 合格 ⑵ 不合格 ⑶不详 □ 4.5麻疹IgM： ⑴ 阳性 ⑵ 阴性 ⑶待定 □ 4.6实验室报告结果日期：__________年______月______日 □□□□□□□□ 5.调查小结
调查单位： 调查者 ： 审核者： 调查时间： 年 月 日
疑似麻疹病例个案调查表
_________省 __________地 ___________县 ____________乡___________ 村
1.病例调查情况
1.1 报告日期：________年_____月_____日 1.2 调查日期：________年_____月_____日 1.3 病例姓名:_____________ 联系人姓名:_______________ 1.4 性别: 1.男 2.女 9.不详 1.5 居住地址:___________________________________________ 1.6 是否流动人口: 1.是 2.否 9.不详 如果是，则来自哪个省： 1.7 出生日期:___年___月___日（或年龄: ____岁或____月龄） 1.8 出疹： 出疹日期 __________年______月______日 1.9 发热： 发热日期 __________年______月______日 1.10 咳嗽： 1. 是 2. 否 9.不详 1.11 卡他症状： 1. 是 2. 否 9.不详 1.12 结膜炎： 1. 是 2. 否 9.不详 1.13 是否死亡： 1. 否 2. 是 9.不详
1.14 是否接种过麻疹疫苗 1.是 2.否 9.不知道是否接种过
如果接种过，则：
a.免疫史来源：1.接种证 2.接种卡 3.家长回忆 9.其他 b.接种剂次： 1. 1剂 2. 2剂 3.2剂以上 9.不详 c.最后一剂接种时间：________年_______月_______日
1.15 是否暴发： 1. 是 2. 否 9.不详
1.16 是否采集标本：1. 是（填写实验室检测部分）2. 否（到第20项） 2.实验室检测
2.1采集血清标本： 1. 是 2. 否 （到第19项） a. 实验室级别： 1. 省级 2. 地市级 b. 采集日期：__________年______月______日 c. 收到标本日期：__________年______月______日
d. 标本状况： 1. 合格 2. 不合格 9.不详 e. 实验室结果： 麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定 风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定 f. 实验室报告结果日期：__________年______月______日 g. 是否送上级实验室检验： 1. 是 2. 否
如果是，哪级实验室：1. 省级 2. 国家级 3.其他实验室 上级实验室结果： 麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定 风疹IgM1. 阳性 2. 阴性 3.待定
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□□□□□□ □□□□□□ □□□□□□ □ □ □ □ □ □ □
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2.2 采集第二份血清标本： 1. 是 2. 否（到第19项） a．实验室级别： 1. 省级 2. 地市级 b．采集日期：__________年______月______日 c．收到标本日期：__________年______月______日 d．标本状况： 1. 合格 2. 不合格 9.不详
e．实验室结果： 麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定 风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定 f. 实验室报告结果日期：__________年______月______日 g. 是否送上级实验室检验： 1. 是 2. 否
如果是，哪级实验室： 1. 省级 2. 国家级 3.其他实验室 上级实验室结果： 麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定 风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定 2.3 采集病毒分离标本： 1.是 2.否（跳到第20项） a．实验室级别： 1. 省级 2. 国家级
b．标本类型： 1. 血 2. 尿 3.鼻咽拭子 4. 其他 c．采集日期：__________年______月______日 d．收到标本日期：__________年______月______日
e．标本状况： 1. 合格 2. 不合格 9.不详 f．病毒分离方法： 1. B 95 A 2. Vero细胞 3. 其他 g．细胞融合病变： 1. 阳性 2. 阴性 h．实验室报告结果日期：__________年______月______日 i．是否送上级实验室检验： 1. 是 2. 否
如果是，哪级实验室：1. 国家级 2.其他实验室
麻疹病毒鉴定 ： 1. 阳性 2. 阴性 3.待定 基因型鉴定结果： 1. H1 2. A 3.其他
3.分类
3.1 病例分类结果：1. 确诊 2. 排除 3. 待定 9. 不详
□
□□□□□□ □□□□□□
□ □ □
□□□□□□
□ □ □ □ □ □ □
□□□□□□ □□□□□□
□ □ □
□□□□□□
□ □ □ □ □ □ 如果是确诊病例，依据：1. 实验室确诊 2. 流行病学联系 3. 临床确诊
□ 如果是排除病例，依据：1. 风疹 2. 其他 3. 不详
病例调查员： 标本采集员： 实验室结果报告员：
感染性腹泻个案调查表
病例编号 □□□□□□□□□□□□
1.一般情况
1.1姓名：
1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.3出生日期： 年 月 日 □□□□□□□□
（如出生日期不详，实足年龄 岁 月 天） □□□□□□ 1.4性
别： ⑴男 ⑵女 □； 1.5职业： □□
⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑷教师 ⑸医务人员 ⑹餐饮业 ⑺商业服务 ⑻工人 ⑼民工 ⑽农民 ⑾牧民 ⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁保育保姆 ⒂离退人员 ⒃家务待业 ⒄其他
1.6文化程度 □
⑴学龄前儿童 ⑵小学 ⑶初中 ⑷高中或中专 ⑸大学及以上 ⑹文盲 ⑺不详
1.7现居住地或工作学习单位： 县（区） 乡（街道） 村（社区）
联系电话 1.8家长或监护人姓名： 1.9病人属于 □
⑴本县区 ⑵本市其他县区 ⑶本省其他地市 ⑷外省 ⑸港澳台 ⑹外籍 1.10病例分类
⑴疑似病例 ⑵临床诊断病例 ⑶实验室确诊病例 ⑷病原携带者 □ 1.11发病日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 地点： 1.12初诊日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 单位： 1.13初诊病名：
1.14确诊日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 单位： 1.15报告时间： 月 日 时 □□□□□□□□ 单位： 1.16入院日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 单位： 1.17出院日期： 年 月 日 □□□□□□□□
1.18 病例来源：⑴肠道门诊 ⑵疫原检索 ⑶乡镇医院 ⑷个体诊所 ⑸其它 □ 2.主要临床表现
2.1腹泻：⑴有 ⑵无 □ 腹泻天数： 天 □□ 每天最多泻 次 □□ 便量： ⑴多 ⑵少 □ 气味 ⑴恶臭 ⑵无恶臭 □
2.2粪便性状：⑴水样 ⑵稀便 ⑶米泔样 ⑷洗肉水样 ⑸粘液样 ⑹脓血 ⑺其它 □ 2.2 排便情况：⑴通畅 ⑵里急后重 ⑶失禁 ⑷绞痛 □ 2.3呕吐：⑴有 ⑵无 □ 呕吐天数： 天 □□ 每天最多呕吐次数 次 □□
呕吐物性状：⑴食物 ⑵水样 ⑶血水样 □ 呕吐量：⑴多 ⑵少 □ 呕吐方式：⑴喷射状 ⑵恶心 ⑶先泻后吐 ⑷先吐后泻 ⑸吐泻同时 □
2.4发热：⑴有 ⑵无 □ 发热天数 天 □□ 最高体温 ℃ □□
2.5腹痛：⑴有 ⑵无 □ 腹痛部位：⑴上腹部 ⑵下腹部 ⑶脐周 □ 腹痛类型：⑴阵发性绞痛 ⑵隐痛 ⑶胀痛 ⑷持续性疼痛 □ 2.6腹鸣： ⑴ 有 ⑵ 无 □ 2.7腹胀： ⑴ 有 ⑵ 无 □
2.8失水情况：⑴重度 ⑵中度 ⑶轻度 ⑷无 □ 2．9头痛头晕： ⑴ 有 ⑵ 无 □ 2.10食欲不振 ⑴ 有 ⑵ 无 □ 2．11乏力： ⑴ 有 ⑵ 无 □ 2.12临床类型：⑴轻 ⑵中 ⑶重 □ 3.流行病学调查
3.1传染源与传播途径的追溯（病前五天内）
3.1.1 本地是否有同样疾病的发生：⑴是 ⑵否 □ 发生时间： 月 日～ 月 日 3.1.2外出史： ⑴有 ⑵无 □ 去何地： 该地有无同样疾病； ⑴有 ⑵无 □ 是否在该地住宿、用膳、带回水产品等食物：⑴是 ⑵否 □ 食物名称： 3.1.3有无外人来家： ⑴有 ⑵无 □ 来自何地： 该人是否有同样疾病： ⑴是 ⑵否 ⑶不明 □ 发病时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 3.1.4 接触过类似病人：⑴有 ⑵无 □ 接触地点： 接触时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 接触方式：⑴同吃 ⑵同住 ⑶同生活 ⑷同工作 ⑸同学习 ⑹同玩 ⑺ 陪护 □ 3.2饮食史
3.2.1饮水类型：⑴浅井（≤5m） ⑵深井 ⑶河水 ⑷塘水 ⑸沟水 ⑹自来水 ⑺雨水 ⑻其它 □ 3.2.2饮生水史：⑴有 ⑵无 □ 3.2.3饮生水次数：（1）常饮（2）偶饮 □ 最近饮水时间： 月 日 □□□□□□□□
3.3.4吃海水产品：⑴有 ⑵无 □ 食品名称： 购买地点： 3.3.5食用方法 ⑴生吃 ⑵半生吃 ⑶煮熟 ⑷其他 □
3.3.6吃其它可疑食品：⑴有 ⑵无 □ 食品名称： 购买地点： 3.3.7在外就餐史 ⑴有 ⑵无 □
就餐地点： ⑴大排挡 ⑵个体餐馆 ⑶宾馆酒店 ⑷其他 □ 最近就餐时 月 日 时 □□□□□□□□ 同餐人数： 人 □ 3.3.8聚餐史：⑴有 ⑵无 □ 聚餐日期： 月 日 □□□□□□□□
同餐人数： 人 □ 发病人数： 人 □□ 3.3.9居所卫生：⑴清洁 ⑵一般 ⑶不清洁 □ 3.4 室内苍蝇：⑴无 ⑵少 ⑶多（10只以上） □ 4.实验室检测
4.1采样时间： 标本名称：
血清学检验结果： 病原学检验结果：
检测结果报告时间 年 月 日 时 □□□□□□□□ 4.2病人转归 ⑴痊愈 ⑵带菌 ⑶死亡 □ 4.3其它检测结果（临床检测）： 5.简述控制措施
6.调查小结
调查单位： 调查者 ： 审核者： 调查时间： 年 月 日
原因不明疾病个案调查表
病例编码 □□□□□□□□□□□
1.一般情况
1.1姓名：
1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.3性别： ⑴男 ⑵女 □； 1.4年龄(岁)： □□ 1.5职业： □□
⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑷教师 ⑸医务人员 ⑹餐饮业 ⑺商业服务 ⑻工人 ⑼民工 ⑽农民 ⑾牧民 ⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁保育保姆 ⒂离退人员 ⒃家务待业 ⒄其他
1.6现居住地： 省 市 县（区） 乡（街道） 村（社区） 1.7联系电话 1.8家长或监护人姓名： 1.9工作或学习单位：
1.10户口所在地： 省 市 县（区） 乡（街道） 村（社区） 1.11发病时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.12发病地点： 省 市 县(区)
1.13初诊时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.14初诊单位： 1.15初诊病名： 1.16确诊时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.17确诊单位：
1.18入院时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.19所住医院：
1.20出院时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.21病人转归：（1）痊愈（2）未愈（3）好转（4）死亡 □
若死亡，死亡时间： 年 月 日 □□□□□□□□
2.主要临床表现
2.1 发热： ⑴有 ⑵无 □
鼻塞： ⑴有 ⑵无 □ 流涕： ⑴有 ⑵无 □ 咽痛： ⑴有 ⑵无 □ 咳嗽： ⑴有 ⑵无 □
体温： ℃ 发热持续： 天
脉搏： 次/分 呼吸： 次/分 血压：
2.2恶心呕吐： ⑴有 ⑵无 □ 呕吐方式：喷射状： ⑴有 ⑵无 □
先吐后泻： ⑴有 ⑵无 □ 先泻后吐 吐泻同时： ⑴有 ⑵无 □
呕吐物性状：
2.3大便性状：水样便、 粘液便、 脓血便、 成形便
腹痛： ⑴有 ⑵无 □
里急后重： ⑴有 ⑵无 □
绞痛： ⑴有 ⑵无 □ 大便失禁： ⑴有 ⑵无 □ 腹痛部位：上腹部、 下腹部、 脐周
少尿： 有 □ 无 □ 尿量： 多尿： 有 □ 无 □ 尿量：2.4 头痛： ⑴有 ⑵无 烦躁： ⑴有 ⑵无 昏迷： ⑴有 ⑵无 谵语： ⑴有 ⑵无 惊厥： ⑴有 ⑵无 抽搐： ⑴有 ⑵无 颈强直： ⑴有 ⑵无 颅内压增高： ⑴有 ⑵无 呼吸减弱： ⑴有 ⑵无 呼吸衰竭： ⑴有 ⑵无 浅反射： ⑴有 ⑵无 巴氏症： ⑴有 ⑵无 布氏症： ⑴有 ⑵无 克氏症： ⑴有 ⑵无 2.5 口唇青紫： ⑴有 ⑵无 2.6 瞳孔缩小： ⑴有 ⑵无 瞳孔放大： ⑴有 ⑵无 2.8 大汗淋漓： ⑴有 ⑵无 2.9 黄疸（巩膜、皮肤）：⑴有 ⑵无 2.10 出血（皮肤、粘膜、鼻出血、咯血）： ⑴有2.11 皮疹： ⑴有 ⑵无 日期： 月 日 皮疹持续时间： 天 皮疹分布部位：
2.12 淋巴结肿大： ⑴ 有 ⑵ 无 肿大部位：
出现日期： 月 日 3.实验室检测结果
3.1 血象：红细胞： mm3 白细胞： mm3
3.2 脑脊液：糖： 蛋白： 细胞总数： 3.3 尿常规：
蛋白尿： ⑴有 ⑵无 血 尿： ⑴有 ⑵无 毫升，持续时间： 天 毫升，持续时间： 天
⑵无（在出血的方式上打勾） 中性粒细胞 ％ 淋巴细胞： 中性粒细胞 ％ 淋巴细胞：□ □ □
□ □ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □
□ □ □ □
□ 出现
□
％ ％ □ □
管型尿： ⑴有 ⑵无 □ 3.4 血清学检测结果： 第一次采血时间： 月 日 结果： 第二次采血时间： 月 日 结果： 3.5 细胞、病毒培养分离：
标本名称： 采样时间： 结果： 3.6毒物检测：
标本名称： 采样时间： 结果： 3.7临床医生诊断意见： 4.流行病学资料
4.1发病前三日饮食情况：
饮食情况调查表
4.2病人隔离：⑴有 ⑵无 4.3消毒措施：⑴有 ⑵无 4.4治疗使用的主要药物名称与剂量： 4.5治疗的费用： 4.6饮水类型：
浅井水： ⑴是 ⑵否 深井水： ⑴是 ⑵否 江 水： ⑴是 ⑵否 河 水： ⑴是 ⑵否 塘 水： ⑴是 ⑵否
□ □
□ □ □ □ □
沟 水： ⑴是 ⑵否 □ 自来水： ⑴是 ⑵否 □ 饮开水： ⑴是 ⑵否 □ 4.7家庭成员共 人 相同发病情况： 人
4.8 病人外出史：有无 外出时间： 外出地点： 4.9 近一年内接种过何种疫苗： 接种时间： 4.10 近期使用过何种鼠药： 4.11 近期使用过何种农药：
4.12 近年本村（街道）动物死亡情况：⑴有 ⑵无 □ 死亡种类与数量：
4.13 本村（街道、学校、工矿）人口数： （必要时记录各年龄人口数） 4.14 其它线索：
5.调查人员初步判断：
调查单位： 调查者 ：
审核者： 调查时间： 年 月 日