作者：赖爱宁，王朝阳，梁再跃，冯炜，邢顺民，于健
【摘要】［目的］ 评价严重跟骨骨折手术 治疗 中使用髂骨块作为植骨材料的疗效。［ 方法 ］2000年5月～2007年4月收治58例61足经髂骨块植骨治疗跟骨骨折，对患者术后骨折复位、术后并发症进行随访。［结果］有完整随访的54例57足，平均随访时间50.4个月，术后gissane 、b hler 角均恢复，骨折全部骨性愈合，按maryland 评定标准，优(90～100分)39足，良(75～89分)14足，可(50～74分)3足，差(<50分)1足，优良率为92.98％。［结论］选择髂骨块植骨治疗跟骨骨折能达到解剖复位或近似解剖复位，直接恢复跟骨的gissane 、b hler 角，可减少外固定时间及术后并发症的发生率。
【关键词】 髂骨块； 植骨； 跟骨； 骨折
跟骨骨折的手术治疗越来越得到重视，多数学者认为，对波及距下关节面的严重跟骨骨折手术治疗的疗效明显优于保守治疗［1］，诊断明确，应积极进行手术治疗， 目前 治疗上选择手术时，对于跟骨骨折手术出现骨缺损时，对是否植骨、植骨材料、如何植骨均存在一定的争议，但大数学者均认为手术植骨后可提前负重、减少关节面的塌陷，以利于术后的恢复［2,3］。针对选择植骨材料及如何植骨，本科自2000年5月～2007年4月，在跟骨骨折手术中选择自体髂骨块植骨治疗患者58例61足，其中完整随访54例57足，疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组54例57足，其中男33例35足，女21例22足，年龄26～65岁，平均40岁。受伤原因：高处坠落伤41例，车祸伤13例；跟骨骨折均为闭合性；合并脊椎骨折21例，合并骨盆骨折17例，合并腹腔脏器伤5例，合并骨盆骨折、脊椎骨折1例。
1.2 术前准备
术前完善相关检查，先给予稳定全身情况，除手术禁忌证外，常规给予下肢屈膝长腿石膏外固定，甘露醇脱水，局部给予冰水冷敷，待足部肿胀消退后行手术治疗；入院后均摄跟骨侧轴位cr 片，并行跟骨ct 扫描，有条件的行三维重建，以进一步明确骨折类型。根据sanders 分类［4］：ⅱ型27例29足，ⅲ型23例24足，ⅳ型4例4足；手术时间自受伤3～9 d ，术前30 min使用抗生素静脉滴注预防感染。
1.3 手术方法
2 结 果
术后常规摄跟骨侧轴位cr 片，测量跟骨的b hler 、gissane 角，术后b hler 角恢复至37.1°±2°，gissane 角恢复至94.5°±2°(图1、2) ；将手术前后所测b hler 角、gissane 角及其差值进行配对资料自身对比的t 检验，用统计软件spss 10.0进行统计 分析 (表1) ，sanders ⅱ型29足：v=28，tb hler=5.513，tgissane=4.901，所测两组t&t0.005(28)，p<0．005；sanders ⅲ-ⅳ型28足:v=27，tb hler=9.265，tgissane=0.273，所测两组t&t0.005(27)，p<0.005；均提示术后b hler 、gissane 角有显著的恢复。疗效评定根据maryland ［８］，优(90～100分)39足，良(75～89分)14足，可(50～74分)3足，差(<50分)1足，优良率达92.98％(53／57) ；本组有1例出现术后皮肤坏死，经换药后创面延迟愈合。 表1 跟骨骨折b hler 、gissane 角手术前后x 线片测量值图1 病例1：患者，男，45岁，右跟骨粉碎性骨折(sanders ⅲ型) ，于2007年8月20日在硬膜外麻醉下行右髂骨取骨、右跟骨骨折切开、髂骨块整块植骨、跟骨支撑钢板内固定术，术前b hlcr 角约6.5°；术后跟骨b hler 角恢复至37.1°。 图2 病例2：患者，男，30岁，右跟骨粉碎性骨折(sanders ⅱ型) ，于2006年9月20日在硬膜外麻醉下行右侧髂骨取骨、右跟骨骨折切开、髂骨块整块植骨、跟骨支撑钢板内固定术；术前gissane 角约56.4°；术后跟骨gissane 角恢复至107.1° 3 讨 论
跟骨骨折为临床最常见的跗骨骨折，占足部骨折的60％，波及距下关节的跟骨骨折在临床上一般选择手术治疗。对于减少创伤性关节炎、尽量恢复关节的功能锻炼而减少致残率已在众多医师中达成共识，但对于手术是否选择植骨治疗，众多学者意见不一，虽然有些学者认为植骨与不植骨疗效的差异无显著性［9］。但多数学者仍认为植骨为手术治疗的有效手段，而选择一种恰当的植骨材料填充有时仍然困扰着许多学者。笔者从本院的跟骨骨折的手术治疗中不难体会到选择自体髂骨块植骨内固定治疗跟骨骨折是较好的选择。
基于跟骨形态结构及生物力学，跟骨骨折复位时要注意恢复跟骨整体外形、长度、高度、及b hler 、gissane 角等参数，恢复跟骨距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系［10］。如何恢复以上参数，可供选择的跟骨植入材料有异体骨、自体髂骨，而异体骨因自身的高排异反应易致创面感染，而跟骨骨折切口感染为致命性并发症，必将延长患者的住院时间及增加住院费用，且异体骨的价格昂贵，对目前大多数跟骨损伤患者仍是一种负担；因而选择自体髂骨，自体髂骨移植无排异反应，其生物学潜能最大，骨诱导作用强，为目前最佳的植骨材料。