邢台市xxx医院
出院记录
（一式两份，一份交病人或亲属收执、一份入病案） 病案号：xxxxxx 姓名：xxx 性别：x 年龄：xx 职业；xx 科别：xxxx病区
入院时间：xxxxxxxx
出院时间：xxxxxxxx 共住院：xxx天
入院情况：主因间断性胸闷伴恶心、呕吐1月余，加重5天入院，既往患“冠心病”病史20年，“高血压病”10年，“糖尿病”5年。症见胸闷，头晕，气短，两腿无力，恶心，呕吐，口苦，腰痛，寐可，小便调，大便干。查体：T:36℃P：72次/分R:19次/分BP:140/80mmHg唇无紫绀，舌淡胖，色暗，苔黄厚，脉滑数重按无力。双肺底未闻及干、湿性啰音。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛；辅助检查：心电图：窦性心律，下壁供血不足。
入院诊断：中医：胸痹
痰湿中阻夹虚
西医：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病——心肌供血不足2、原发性高血压病2级 极高危3、2型糖尿病
诊疗经过：入院后西医予扩冠、控制血压、降低心肌耗氧量、降血脂稳定斑块、抑制血小板聚集治疗，中医立法益气健脾、祛湿化浊，兼用活血化瘀药物治疗。口服汤药与静脉用药相结合，辅以中药硬膏贴敷、针刺、艾灸疗法以缓解症状。治疗后症状明显缓解。
出院诊断：中医：胸痹
痰湿中阻夹虚
西医：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病--心肌供血不足2、原发性高血
压病2级 极高危3、2型糖尿病
出院情况：患者诉胸闷伴恶心、呕吐明显缓解，头晕，气短，两腿无力，口苦，腰痛，眠可，大便正常。查体：T:36.3℃P：75次/分R:17次/分BP:135/85mmHg唇无紫绀，舌淡胖，色暗，苔薄黄，脉滑。双肺底未闻及干、湿性啰音。心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛；复查心电图：窦性心律，下壁供血不足较来时改善。
出院医嘱：1.节饮食、畅情志、慎起居、摄寒暖。2.规律服用口服药：单硝酸异山梨酯片20mg日2次口服，硝苯地平缓释片Ⅱ20mg日1次口服，酒石酸美托洛尔片25mg日2次口服，辛伐他汀片10mg日1次口服，速效救心丸10粒日3次口服。3.定期监测血糖变化。4.不适随诊。
住院医师签名：xxx 主治医师签字：xxx