社区健康护理评价指标
1.社区卫生服务需求评价指标 包括：发病率、患病率、死亡率、总人口健康着百分率、两周每千人患病人数、两周每千人患病日数、两周每千人患重病人数、两周每千人卧床14天人数、每千人患慢性病人数、每千成人患一种以上疾病人数。
2.社区卫生服务数量和质量的评价指标 社区卫生服务包括医疗服务、预防服务、保健服务、康复服务、健康教育服务和计划生育技术指导服务。具体评价指标有：1 医疗服务的相关指标。主要有两周就诊率（住院率）和两周未就诊率（未住院率）、慢性病管理率、医疗服务当日及时率指标等。两周就诊率(住院率)是指每一百名社区居民两周内因病就诊（住院）的人数;两周未就诊率（未住院率）是指每一百名社区居民两周内因病未就诊（未住院）的人数。2 预防服务。主要指标有四苗覆盖率、单苗接种率、乙肝疫苗接种率、疫苗接种及时率、传染病访视率、传染病的隔离消毒率和疫点处理及时率等。3 保健服务。评价指标主要有保健咨询满意率、60岁以上老年人得到社区卫生服务率、孕产妇系统管理覆盖率、高危孕产妇系统管理覆盖率、孕产妇家庭自我监护率、母乳喂养知道率、4个月纯母乳喂养率、0~6岁儿童系统管理覆盖率、14岁以下人群龋齿填充率等。4 康复服务主要评价指标有关计划生育技术指导服务。其指标有社区人群健康知识知晓率和基本健康行为形成率，生育、节育、人工流产和结婚状况的相关指标、
3 社区卫生资源的评级指标 卫生资源包括人力、物力、财力、技术、信息等方面最常用的评价指标是每万人口医生数、每万人口护士数、每万人口药剂师数、每千人口床位数和卫生经费占国民总产值的百分率等。
4 态度评价指标 例如：对社区人群进行居家护理社会功能认知情况的调查， 主要涉及卫生管理人员正性和负性认知率、居家护理医务人员正性和负性认知率以及社区居民正性和负性认知率等。
5 费用的效益评价指标 投入的费用一般包括直接费用和间接费用。直接费用包括社区卫生服务中心或站得医疗费以及设备费等实际耗费费用；间接费用包括因疾病造成劳动能力丧失等理论消耗费用。常用的评价方法有费用与效益分析、费用与效果分析和最小费用分析。
6 效果和结果评价指标 评价社区健康护理服务结果的指标可以用死亡、疾病、丧失劳动力、不适和不满意进行衡量，在卫生服务评价中称之为5DS.
7 社区卫生读物影响力评价指标 影响是指社区卫生健康护理服务对社区居民健康水平和居民健康质量所起的作用，对社会经济和社区文明事业的贡献，可以用质量调整生命年等指标表示。
8 生活消费模式指标 生活消费模式指公众消费量及各种消费所占比例，可通过政府统计数据获得。生活消费模式指标有年纯收入、消费构成和居民消费水平等。 9 社会发展与社会公平指标 社会发展离不开健康的个体，社会发展又是关于社区健康状况的重要间接指标。社会发展程度再高，若无社会公正做保障，社会居民的健康状况得不到改善。
(1)经济发展方面 ： 包括1 社会总产值和国民生产总值（GNP）。社会总产值是指物质资料生产部门包括工、农、建筑、运输、商业等在一定时间内生产的总成果，包括了转移的价值和创造的新价值。而GNP还包括全部非物质资料生产部门创造的价值，但不包括生产资料价值的转移。二者均能反映社会发展情况。为了便于比较，可用人均社会总产值或人均GDP。2 人均国民收入（GNI）。是指一定时期内由物质资料生产部门创造的人均新价值。反映一个国家经济发展水平，比GDP更有说服力，因为它不包含成本在内。
（2）文化发展方面：包括1 在校学生数和每万人口在校学生数。这是群体智力水平的重要指标之一。2 文化事业。文化事业为人民提供精神食粮，是重要的间接反映健康状况的指标。我们选择了公共图书馆数、广播电视事业发展等几项指标
（3）社会公正：对医学来说，这是近代才触及的一个问题。我们在这方面研究得少，但有些问题时很明确的。如种族歧视国家健康水平必然差，社会发展程度低（如原始社会）的社会健康水平也差。社会主义制度以广大公民的利益为自己的根本目标，向社会最大的公正方向而努力，这也许可以部分说明为什么我国以较少的投资，而获得较高的健康效益了。
第三节 社区健康档案 一、
建立社区健康档案的目的和作用
居民健康档案（Health record）是记录有关居民健康信息的系统化文件，是一个人从出生到死亡整个生命过程，是其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和，它是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具，在临床上具有很高的使用价值，是社区医生必不可少的基本工具，也是医学教育和医学科研部门的宝贵资料，更是为居民提供连续、综合、方便、协调的社区卫生服务的重要依据。因此，建立完整、科学、系统、动态的居民健康档案具有重要的意义。
一般而言，建立社区居民健康档案的目的和作用主要有以下几点：
1、追踪居民的基本健康信息，为全科医生及其他工作人员提供全面的基本资料 居民健康档案记录了社区居民个人和家庭的基本情况和健康情况，社区医生可以方便、迅速的掌握社区居民中健康问题的发生、发展规律，变化情况和转归过程，了解其中的健康危险因素和干预效果，还可以对社区居民的疾病谱，死因谱等资料进行统计分析，全面了解社区居民的整体健康情况。这有利于社区医生以及其他工作人员及时动态地掌握所在社区居民的主要健康问题，为社区居民提供连续性、综合性、协调性和高质量的医疗保健服务。因此，居民健康档案是社区医生开展工作的基础资料，也是保障社区卫生服务的重要自称部分。
2、有助于更好地开展社区护理工作 完整的居民健康档案能够较全面的反映社区居民的健康状况、社区家庭问题和卫生资源的利用状况，是社区卫生服务的依据。社区相关机构可更好的利用社区卫生人力、物力及财力资源，使居住地点分散的成员得到连续的、科学的卫生服务，还有利于组织各种健康活动，例如体检等。
3、有利于对居民健康进行动态。科学得监测和管理 电子健康档案的建立和发展使社区卫生服务的管理更加方便、科学。将每次的健康检查数据录入计算机，运用统计学方法进行分析，随时对社区居民的健康情况进行动态监测，并根据病种进行分类管理，提供更方便、优质、科学得医疗、护理和保健服务，使社区卫生服务走向系统化、程序化、制度化的科学管理轨道。
4、为全科医疗和社区护理教学、科研提供重要信息资料 健康档案是对社区居民以问题为中心的健康记录。一方面，健康档案反映了生物、心理和社会方面的许多问题，具有真实性、连续性和逻辑性，可运用于医学教学，有利于培养医学生的临床思维能力和处理问题的能力；另一方面，准确、完整、规范和连续性的居民健康档案为科学研究提供了理想的科研资料。
5、为社会卫生规划提供资料来源 完整的健康档案不仅记载了居民健康状况以及与之相关的健康信息，为社区卫生服务中心和其他部门提供医疗、预防、保健、计划生育、健康教育、康复医疗等需求信息。还记录了有关社区卫生机构，卫生人力等社区资源的信息，从而为社区诊断、制定社区卫生服务计划提供基础资料，并对我国卫生政策方针的制定和卫生投入具有重要的参考作用。
6、完整的居民健康档案是司法工作的重要参考资料 全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往门诊病历过于简单、不规范、医疗即法律效力差等缺点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书。
7、完整、准确、系统的健康档案是考核全科医生、护士医疗护理文书书写及技术水平的一个重要资料、 二、社区档案的种类和内容
社区居民健康档案主要分成三类：个体健康档案、家庭健康档案、社区健康档案。其中个人健康档案和家庭健康档案采用以问题为导向的记录方式，社区健康档案则需要通过社区健康调查将社区卫生状况、卫生资源以及居民健康状况进行统计分析后才得以建立。
以问题为导向的健康档案记录方式（problem oriented record ,POMR）是1968年由美国的 weed等首先提出来的，要求医生在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式。优点是：个体的健康问题简明，要求突出，条例清楚，便于计算机数据处理和管理。目前已成为世界上许多国家和地区建立居民健康档案的基本方法。POMR记录方法一般包括个体及家庭基本资料、健康问题目录及问题的描述，问题进展、流程表等内容。 （一）个人健康档案
个人健康档案包括：以问题为中心的个人健康问题记录、以预防为导向的周期性
健康问题记录、保健记录（保健卡）。预防性记录、长期用药记录、化验及辅助检查记录、住院记录、转诊记录、会议记录、慢性疾病人随访记录、家庭病床记录等。
1、以问题为中心的个人健康问题记录 包括：个体健康档案封面、备忘录、个人基本资料、健康问题目录、病情流程表、问题描述及进展记录。 （1）个体健康档案封面（表4-1）
表4-1 个人健康档案封面
（2）备忘录（表4-2）
表4-2 备忘录
（3）个人基本资料：主要体现在以下几个方面：1 人口学资料：如职业、教育程度、婚姻、种族、社会支持、家庭关系等；2 个体特征：如气质类型、个性倾向、语言表达能力、记忆力、注意力、想象力和思维能力、行为类型等；3 健康行为资料：如吸烟、饮酒、饮食习惯、运动、就医行为等；4 临床资料；即往史、遗传病史、家族史、家庭成员的主要疾病、生物学基础资料、预防医学资料（疫苗接种及周期性健康检查记录）、心理评价等资料（表4-3）
1、职业
2 教育程度 5家庭关系
2不和谐
3 种
4、婚姻情况 6 社会支持 同事012345 机构012345 社团012345 二、个体特征 1、气质类型
2、性格倾向 3、能力： 注意力 思维能力
1、胆汁型 4、抑郁质 1、外向
领导012345
1、和谐
朋友012345 邻居012345
亲戚012345 医生012345 2多血质 5混合质 2 内向
3黏液质 和
3 不典型 记忆力 想象力
否
语言表达能力
4、艾森克人格问卷 E 5、智商 IQ值 6、防御机制 消极评价
N P L
智障：
积极评分
是
7、 行为类型
1 A型 2 B型 3 C型
三、健康行为资料
1、吸烟 1是 2否 支/天 2、饮酒 1是 2否 两/天 3、饮食习惯1好 2一般 3不好
4、运动1经常 2偶尔 3很少
5、是否参加医院体检1定期 2偶尔 3很少 4从不 四、临床资料 1、既往健康状况 （1）系统回顾： （2）精神生活史 （3）社会适应状况 （4）SCL-90评分
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 2、遗传病史、家族史 3、家庭成员的主要疾病 4、生物学资料
5、预防医学及危险因素资料
五、生活学基础资料 1身高 CM 2体重 KG 3血压 MMHG
六、文化资源
医疗知识：012345 宗教：012345 健康价值观：012345 迷信：012345 自我保健能力：012345 七、其他
表4-3 个人基本资料
（4）健康问题目录：是健康档案的主要内容，所记录的问题是指过去曾经影响、现在正在影响或将来还会影响个人健康的异常情况，可以是诊断明确或不明确的疾病，也可以是无法解释的症状、体征或异常的实验室检查结果，还可以是生物、社会、经济、心理、行为方面的问题(如失业、丧偶、偏离行为等)。
问题通常以表格的形式记录，将确认后的问题按发生的年代顺序逐一编号记入表格中。健康问题目录分成主要健康问题目录（MASTER PROBLRM LIST ）和暂时性健康问题目录两大类。前者多列入慢性健康问题和健康危险因素及尚未解决
的问题，后者多列入急性、暂时性或自限性健康问题。如果时间不充分，可只列出主要健康问题目录，而把暂时性问题记录放在SOAP日常医疗记录中，并要求医生定期进行小结。问题目录能动态地记录病人一生中所发生的健康问题，通常放于健康档案之首，以便医生。护士对病人的情况一目了然。（表4-4~表4-6） 表4-4 主要健康问题目录表
表4-5 暂时性健康问题记录表
表4-6
长期用药明系表
（5）病情流程表（flow-sheet）:病情流程表是是对某一主要问题在某一段时间内进展情况的摘要，它以列表的形式概括地反映了与该问题有关的一些重要指标的动态变化过程，如主诉、症状、体征、生理生化指标和一些特殊价差结果、用药方法、药物副作用、饮食治疗、行为与生活方式改变，以及心理检测结果等。流
程表通常是在病情（或问题）进展一段时间后，将资料做成图标化的总结和回顾、从而概括出清晰的轮廓，以便社区医生及时掌握病情，分析疗效，科学评估病人的预后情况，对治疗方案作出及时调整，制定病人教育计划等(表4-7)。 表4-7 病情流程表
病情流程表是针对主要健康问题而设置的，尤其是针对需要长期监测的慢性疾病和某些特殊疾病的病情变化及治疗情况做连续性记录，并非用于所有病人，其目的是为了对主要健康问题实施动态的连续性管理。病情流程表可根据不同疾病的观察项目设计成不同的格式，记录不同的项目。如果需要观察的指标较多，可分别制成若干张监测表，如症状、体征监测表、实验室检查监测表等。
（6）问题描述（PROBLEM STATEMENTS）及进展记录（PROGRESS NOTE ）:问题描述及进展记录是以问题为导向的健康档案记录方式的核心部分，是病人每次就诊情况的详细记录。问题描述是指将个体健康问题列成问题目录，再将问题目录表中的每一问题按序号以SOAP的形式进行描述。即按照主管资料（subjective ,S）,客观资料（objective data, O），评估（assessment, A），计划（plan, P）的顺序进行描述。
S:代表病人的主管资料，是由病人及家属提供的主诉、症状、患病史、家族史、社会生活史等，尽量按病人的陈述来记录。
O：代表客观资料，记录诊疗过程中医务人员所观察到的数据，包括体征、实验室检查、X线诊断以及病人的心理、行为测试结果等。
A：代表评估，是问题描述的关键部分，是医生根据获得的主，客观资料，通过综合分析，对问题做出全面的评估，完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、与其他
问题的关系、问题的轻重程度及预后等。这种评估不同于以疾病为中心的诊断结果，其内容可以是疾病、心理问题或社会问题，也可以是不明原因的症状或主诉。如果该问题是由多个症状、不适或相关检查资料的综合而得到的，则可以会因症状或不适的消失而不能做出最后的生物学诊断。
P:代表计划：这种计划不是以疾病为中心的一维计划（疾病的诊断与治疗）而是以问题为中心的三维或多维计划，即针对每一问题做出医学诊断计划、制定治疗计划以及预防、保健、康复和健康教育计划。护理学中是指收集主客观资料、做出护理诊断、护理问题、制定护理计划（表4-8） 表4-8 问题描述记录表
POMR健康问题记录方式SOAP书写范例
2、以预防为导向的周期性健康问题记录 周期性健康检查属于个人健康档案中得预防性资料。它是根据社区主要健康问题的流行状况，运用格式化的健康检查表，针对居民的不同性别、年龄而设计的终身性的健康检查计划，目的是为了疾病的早期发现、早期诊断。这种检查与传统的年度体检相比，具有较强的个体针对性和健康监测的连续性，是社区医生实施一、二级预防的有用工具，因而被许多国家所采用。实施周期性健康检查，首先要为个体设计好健康检查计划。 周期性健康检查作为一个预防性计划，其基本内容应包括两个方面：1 一级预防中得计划免疫、生长发育评估、健康教育等；2 为了早期发现疾病而设置的定期检查项目。周期性健康检查计划主要由个体机会性就诊或医生家访时制订，记录内容包括健康普查（如测量血压、乳房检查、尿液检查等），计划以及预防接种和健康教育等。通常，方案的设计首先应建立在明确社区诊断的基础上，通过社区健康资料如疾病谱、死因谱等得分析，明确社区主要健康问题的人群分布特点。然后，根据不同的年龄段设计出一个基本的检查方案。我们在设计周期性健康检查设计时，可先设计出一张基本的周期性健康检查表，然后再根据个人的具体情况对这张表格进行选择性调整，形成适用也个体的周期性健康检查表（表4-9） 表4-9 成人周期性健康检查表
姓名：▁▁▁ 年龄：▁▁▁ 性别：▁▁▁▁ 建表日期：▁▁▁▁▁
3、以预防为导向的保健记录（保健卡） 它是根据国家卫生法规对某些特定人群实行初级卫生保健记录，包括围生期保健、儿童保健。青少年保健以及各种计划免疫和预防接种等。保健记录根据建档对象，以附录活页的形式附在个人档案后。
4、转、会诊和住院记录 家庭医疗的重要任务之一，就是利用各种必要的医疗和社会资源为病人服务。在社区卫生服务结构，有些疾病需要通过会诊、转诊来解决。转、会诊记录与医院现行的记录方式相同，而全科医疗中的转诊是双向的。社区医生把病人转到综合性医院，综合性医院把病人处理后又转回到社区。为保持病程记录的完整性，需设计”双向转诊单”(表4-10，表4-11) 表4-10 转诊单
表4-11 转诊回复单
5、预防性记录 全科医疗中的预防医学服务项目包括周期性健康检查、预防接种、健康教育、危险因素筛查等，伊早期发现病患及危险因素，并加以干预为目的。其中，周期性健康检查在国外基层医疗中是体现预防服务的重要措施。在我国，目前只有儿童计划免疫接种项目及部分儿童保健、妇女保健项目是规范的，其他服务内容还未达到统一。全科医院可以根据本社区病人的具体情况，尝试设置适合于本社区居民需求的预防医学服务项目。
6、慢性疾病人随访项目 慢性病如高血压、糖尿病的随访记录填写在专门设计的表格内，按时间顺序记录病人的有关症状、体征、实验室检查、合并症和用药情况，转诊的目的、科室和处理情况，健康教育指导与实施进展情况以及效果评价。
7、化验及辅助检查记录 内容根据病人的健康状况而定。也可以设计成表格，对检查结果随时填写。 （二）家庭健康档案
家庭健康档案是记录与居民健康有关的各种家庭健康问题的系统资料。包括家庭健康档案封面、家庭的基本资料、家系图、家庭卫生保健记录、家庭健康相关资料。家庭主要健康问题目录和问题描述及家庭各成员的个人健康档案（其形式和内容如前述个人健康档案）。 1、家庭健康档案封面（表4-12）
表4-12 家庭健康档案封面
4-13家庭基本情况表（一）
表4-14 家庭基本情况表(二)
3、家系图 家系图是以绘图方式表示家庭结构、家庭成员健康状况以及相关的社会资料。由于家系图可以快速而清晰地显示某一个家庭的概貌，因此是社区医疗中非常实用的资料。其使用符号有一定的格式。通常，家系图应包括以下一些内容：
（1）家庭中两代或两代以上成员的关系 （2）各家庭成员的姓名
（3）各家庭成员的出生年份或年龄
（4）如果家庭成员中有死亡者，应注明其死亡年份或年龄、死亡原因 （5）家庭成员患有的主要健康问题，并可采用某些标志，简单的图标 （6）生活在一起的家庭成员 （7）家庭成员的婚姻状况
（8）家庭中得同一代人，在图中应按出生先后自左向右排列
4、家庭卫生保健记录 记录家庭环境的居住条件、卫生状况、生活方式等，这是评价家庭功能、确定健康状况的参考资料。
5、家庭健康相关资料 包括家庭结构、家庭功能（可用家庭功能量表进行评估）、家庭生活周期等资料。
6、家庭主要健康问题目录 应当记录家庭成员的主要健康问题和整个家庭的主要健康问题，如记录家庭家庭生活压力事件及危机的发生日期、问题描述及结果等。家庭成员发生健康问题。若属于主要健康问题，则既要把它记录在个人健康档案的主演健朗目录中，也要记录在家庭健康档案的家庭主要健康问题目录内，以便在发生个人健康问题时，可以方便在家庭健康档案中了解到其他成员的健康状况。家庭主要问题目录中所列的问题可依据编号按POMR中的SOAP方式描述。家庭主要健康问题目录的内容一般包括序号、问题发生日期、问题名称等（表4-15）
表4-15 主要家庭健康问题目录表
7、家庭各成员的个人健康档案 同个人健康档案 （三）社区健康档案
社区健康档案是记录社区卫生资源、社区主要卫生问题及居民健康状况等信息的系统性资料。目的是使社区医生、护士及相关人员了解社区卫生状况、居民健康状况以及各种与居民健康有关的资料，从而能更有效地利用这些资源为居民健康服务。完整的社区健康档案主要包括社区基本资料、社区卫生服务资源、卫生服务状况、居民健康状况四个部分。
1、社区基本资料 是指社区中可供利用的社区资源，主要包好以下四部分内容： （1）社区的自然环境状况；如社区的地理位置、范围、气候及环境状况、卫生设施和卫生状况等，这些环境特征与居民的健康及疾病的发生、发展密切相关。如社区的地形、地貌、气象条件、大气污染、饮用水状况、粪便垃圾处理等。 （2）社区的人口资料：如社区的总人数、年龄性别构成、出生率、死亡率、人口自然增长率、种族特征、生育观念等（表4-16） 表4-16 社区人口性别、年龄构成表
（3）社区的人文、社会环境状况：如社区居民的教育水平、宗教及传统习俗、消费水平及意识、社会团体的发展情况及作用、家庭架构、婚姻状况、公共秩序等（表4-17~表4-19）
表4-17 社区人口文化构成表
表4-18 社区婚姻状况构成表
表4-19 社区家庭结构构成表
（4）社区产业及经济状况;社区的产业及经济状况对社区居民健康也会产生很大的影象。在经济方面主要用社会总产值、人均国民生产总值及人均居民收入等指标来描述。
（5）社区组织现状：卫生事业离不开社会各部门的协同和支持，了解社区中各种组织的分布是社区医疗提供协调性服务的基础。在健康档案中，一般只收集与居民健康关系密切的社区组织团体的资料
（6）社区动员潜力：指可以动员起来为居民健康服务的社区人力、财力、物力、
2、社区卫生服务资源 社区卫生服务资源主要指卫生服务机构和卫生人力资源状况。主要包括：
（1）卫生服务机构：卫生服务机构指直接（间接）为居民提供卫生服务机构、我国的卫生服务机构主要包括：1 医疗保健机构，如医院、疾病控制中心、保健所、社区卫生服务中心等2 福利机构，如福利院、养老院等；3医学教育机构，如医学院校等。每个机构的地点、服务范围、优势服务项目等均有必要记录在社区档案中。这些可作为医生进行转、会诊的依据，从而更好地为居民服务。
（2）卫生人力资源：卫生人力资源主演记录本社区卫生服务人员的数量、构成、结构（包括年龄结构、专业结构、职称结构）等。
3、社区卫生服务状况
（1）门诊统计：如门诊量（人次）、就诊率、门诊常见健康问题种类及构成、门诊服务内容种类及构成。
（2）家庭访视和居家护理的人次、转诊统计：转诊统计包括转诊病人数(转诊率)、转诊疾病种类及构成、转诊单位等。
（3）住院统计：包括住院病人数量(住院率)。患病种类及构成、住院起止时间等。
4、社区居民健康状况
（1）社区人口资料：入人口数量、年龄、性别构成、文化构成、家庭构成、婚姻状况、出生率、死亡率等。
（2）患病资料：如社区人群的发病率、患病率及疾病构成、残疾率、疾病分布等。
（3）死亡资料：包括年龄、性别、职业和死因谱。
（4）社区居民健康危险因素评估:如不良饮食习惯、缺乏锻炼、紧张的工作环境、生活压力时间、人际关系紧张、就医行为、获得卫生服务的障碍等。
三、社区健康档案的建立、保管和利用
健康档案的常规管理包括档案的建立。保管和利用三个方面。
（一）健康档案的建立
1、健康档案建立的主要方式 完整、系统的居民档案一般包括个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。在实际应用中，居民健康档案没有固定不变的内容，不同专科或不同医护人员可以依据实际需要和个人的专业兴趣建立相应的健康档案。由于国外的社区医护人员和病人的关系比较密切，而与家庭及社区的关系却相对不稳定，由全科医生和社区护士负责协调解决社区中所有个人及家庭健康问题的情况比较少。因此，国外采用的健康档案大多以包括家庭问题项目的个人健康档案为主，没有设专门的家庭档案的社区档案。我国目前也面临类似的情况，由于付费方式不同和自由就医的影响，全科医生很难做到为社区中得所有个人及其家庭提供服务。在这种情况下，一方面，我们要努力建立全民健康保险与分级医疗的机制，实施社区规范化的医疗的保健，使全科医生和社区护士有机会负责协调解决社区中全体居民及其家庭的所欲健康问题；另一方面，我们应该认识到，不管服务能否覆盖社区中的全体居民及其家庭，建立一份完整的家庭档案和社区档案，对全科医生和社区护士来说都是事半功倍的事。
居民健康档案建立通畅由社区医生给和社区护士共同完成，有个别建档和普通建档两种最基本的建档方式，然后在此基础上进行社区建档。
（1）个别建档：这是建立个人健康档案最直接的方法，即个别家庭成员首次到社区卫生服务中心就诊，就开始建立健康档案，病人再次就诊就可以实行连续性跟踪记录。社区医护人员通过多次临床接触以及家庭访视和居家护理等方式，逐
渐完善个体健康档案和家庭健康档案。这种方法简单易行，省时省力，但不容易得到完整、全面的资料，家庭的其他成员参与较少，全科医生与家庭的关系不够密切。
个人健康档案的建立程序一般为：基本资料、主要健康问题目录、暂时性健康问题目录、主要健康问题描述、主要健康问题病情流程表、暂时性健康问题描述、周期性健康检查记录、会诊、转诊记录、辅助检查资料等。
家庭健康资料的建立程序一般为：家庭基本资料、家系图、家庭健康问题目录、家庭健康问题描述、家庭生活周期健康维护表、家庭评估资料等。
（2）普通建档：即全社区每家建档，全科医生和社区护士在一段时间内拜访社区内每一个家庭的所有成员。一方面宣传全科医疗的有关思想、服务方式、服务内容及其意义，另一方面对每一家庭及家庭成员做一次全面的评价。通过调差、个体健康检查等获取基本资料，包括身体、精神、家庭生活等方面内容，填入个人及家庭健康档案，并针对有关的健康危险因素，进行必要的健康教育。对日后新加入的居民，则采取个别建档的方式。这种建档方式需要花费大量的人力、财力、物力，但是能收集辖区内所有家庭和家庭成员的基本资料，有利于卫生服务人员针对普遍存在的问题及其危险因素开展健康教育、健康检查和健康促进活动，意义很大。
另外，在建档过程中，要注意对一些慢性病病人和特殊人群专门建档，近年来，慢性病如高血压、糖尿病和患病率逐渐升高。因此对35岁以上就诊病人应首诊测血压，对45岁以上就诊病人应首诊监测血糖。对发现的高血压和糖尿病等8种慢性非传染性疾病病人建立转档，制定慢性病随访管理计划。特殊人群主要指孕产妇、儿童、老年人和残疾人。孕产妇健康档案的建立应于妇女保健工作结合起来。婴幼儿出生后就要建立健康档案。学龄儿童的健康档案要进一步发展完善。对60岁以上老年人全部建档，定期体检，随时掌握他们病情的动态变化。残疾人健康档案要与社区康复治疗记录家和起来建立。
（3）社区建档：社区工作者，主要是社区护士定期将社区健康相关资料好数据输入计算机，对社区健康进行动态监测和管理。可以利用个人和家庭普通建档的数据资料，进行统计分析所获得社区群体健康相关资料，另外还可以利用居委会和街道办事处、派出所、区政府、卫生防疫站和妇幼保健院等相关资料。这
样可以节省人力、物力和时间。
2、健康档案建立过程中应遵循的原则 居民健康档案的建立是一项长期的、系统的工作。健康档案建立过程中应遵循以下原则：
（1）逐步完善的原则：居民健康档案中的内容，有些可以通过短期观察和了解就可作出定论，如家庭环境、家庭成员的基本情况。有些问题则比较复杂，只有通过长期的观察、分析、综合，才能作出全面、正确的判断，如社会适应状态、家庭关系印象、人格特征等。另外，还有些资料只有到病人做家庭成员非说不可活社区义务人员与其建立了非常密切的关系时，才能了解到。建立系统、完整的健康档案是做好社区卫生服务的基础。然而它有一个逐步完整的过程，全科医生应积极主动地发现居民及其家庭的的有关健康问题，不断丰富和完善档案的内容。
（2）资料收集前瞻性原则：健康档案中问题记录的重点，就是过去曾金凤影响、目前仍在影响、将来还会影响个体及家庭健康的因素。档案资料的重要性，有时并非目前都能认识到的， 它随着病人或家庭所面临问题的变化而变化。因此，在描述某一些 问题时，要遵循前瞻性原则，注意收集与问题密切相关的资料，并及时更新和保存，增加健康档案的参考价值。
（3）基本项目动态性原则：健康档案所列出的基本项目，尚不能包含影响到个体或家庭健康的全部资料。在应用中，必须对一些不切实际或已经发生变迁的资料及时进行更改、补充，以免因墨守成规而丢失宝贵的资料。
（4）客观性和准确性原则：健康档案资料的客观性和准确性是其长期保存、反复使用的价值所在。在收集资料时，全科医生要以严肃，认真、科学的态度规范操作。全科医生在接受病人或其家庭成员提供的主观资料的同时，应通过多次临床接触深入了解病人及其家庭的情况，并通过家访和社区调查获得更多客观准确的资料。
（5）保密性原则：对居民健康档案中可能涉及的个人隐私问题，应给予充分保护，不得以任何形式向无关人员泄露。在档案在使用过程中，应实行分级管理。
（二）健康档案的管理与使用
健康档案的管理与使用是一个利用率和效果问题。许多地区的社区卫生服务
机构将建立起来的一份份健康档案如同保管文物一样“保管”着，只是用于应付上级卫生行政部门的检查，导致档案变成一堆无价值的“垃圾”或装饰品，使档案变成死档。由于思维、知识、能力、技术等因素的限制，忽视了这些非常有价值的财富，而未加以开发利用。健康档案可以帮助社区医护人员了解服务对象，挖掘潜在需求，创造更高价值，帮助社区居民建立新的健康观念，使社区卫生人员真正成为健康知识的传播者，以实现开展社区卫生服务的最终目标。
1、 居民健康档案的数据信息采用卫生行政部门统一编制的健康档案格式
和社区卫生服务信息管理系统，以实现对本市居民健康档案信息的
动态管理和在辖区范围内的信息交换和共享，为社区卫生服务的进
一步完善和提高奠定基础。
2、 健康档案的建立参考住院病历的建立模式。健康档案应背独立的档案
柜，按健康档案中所涉及的内容进行分格，每个格子对应放入一种
内容的健康档案表格。建档时，根据需要分别抽取格中相应的表格。
当居民有更多方面的健康需要或开展其他健康服务项目时，将增加
的内容设计成页，记录后放入档案中。为保证健康档案中检查结果
的准备性，应该在健康档案中增加检查结果粘贴页，将日常各种检
查结果粘贴在上面。由于居民的迁出和死亡，健康档案设计时要考
虑到档案的保存，在档案纸的边缘预留装订孔。
3、 健康档案的存放与查找。一般是在建立个体及其家庭健康档案的同时，
就给档案居民发放全科医疗就诊卡，上面注明家庭健康档案和个人
健康档案编号。居民在每次就诊时必须携带全科医疗就诊卡，医生
按卡上的编号提取对应的健康档案，获得关于病人及家庭的健康信
息，并详细记录就诊过程时所发现的健康问题和处理情况等。每次
使用结束后应及时放回原处。
4、 根据卫生部制定的慢性病管理规定，将慢性病管理与个人健康档案相
结合。将参与慢性病管理的居民健康档案标识出来，放入慢性病管
理所需的年龄表和随访表，并按照慢性病管理规范要求完成年检表
和随访表。
5、 根据封装健康档案的档案袋（夹）的颜色进行标识。例如绿色代表一
般健康档案、红色代表糖尿病病例、黄色代表高血压病例等。既能
让全科医生护士从健康档案的表面对居民健康状况有个直接的了
解，又方便了健康档案的分类、查找等管理工作。
6、 对于预约性服务项目和慢性病的定期随访，社区义务人员除在健康档
案中详细记录服务时间外，还要单独制定一份预约服务等级比怕
（簿），记录预约服务的时间和项目，以保证有计划地为社区居民提
供及时的卫生服务。
7、 定期对辖区内居民健康档案资料进行统计和分析，做出社区诊断，及
时发现居民的卫生需求，有针对性地开展社区卫生服务工作。
8、 居民健康档案信息涉及个人隐私，社区卫生服务机构应建立健康档案
信息使用审核登记制度，做好信息保密工作。健康档案原则不准其
照顾着以外的人员阅览或拿取，以保护病人的隐私权利。在病人转
诊时通常只书写转诊单，提供有关数据资料，只有在十分必要时，
才把原始的健康档案转交给会诊医生。
9、 计算机在健康档案管理和使用中得应用 计算机化的健康档案也称
电子病历。可在一个大社区中建立一个计算机控制中心，必要时可
也有关的计算机网络并用。然后为社区中每一位医生配备一台终端
机，医生可以随时调出所需要的个人及其家庭档案，并录入新的资
料。另外，全科医生可以直接在计算机上进行必要的咨询、组织会
诊或直接联系转诊，还可以了解病人转诊后的处理情况。计算机的
应用可以加强各级、各科医生、护士之间的直接联系，为提供协调
性的医疗保健服务打下了良好的基础。计算机化的健康档案在国外
大多数全科医疗诊所中已经得到不同程度的使用。全科医生可以通
过计算机记录病人及其家庭的初始注册资料，甚至记录病人及其家
庭成员所有临床资料。但是我国还有待于研究、开发和推广。
（1）计算机化健康档案系统的优点：1操作更简便、快捷2输出功能灵活：可以很方便的产生各种各样式的输出；3多用户功能：可以拥有多个使用者，提高工作效率4计算机统计功能：可以随时或定期的产生各种统计报表，方便的统计处居民就诊原因分类、居民健康问题分类、医生干预内容分类、社区人口和家庭
构成等资料5决策辅助功能：可以在诊断治疗等方面提供相关的信息，以提供相关的服务内容 6随时提供功能：可以对需要做的预防保健、慢性病随访观察、康复治疗等服务，设置提醒功能，极大的方便社区的疾病监测和慢性病人的预约管理。
（2）计算机化健康档案在使用中应注意的问题；随着信息科技的进步，档案的计算机应用和管理变得越来越普及，必将对健康档案的管理和使用产生革命性的影象但是，由于计算机也存在着风险，在管理和使用上一定要特别住哟以下几点：
1）计算机档案尚处于开发阶段，到目前为止，全科医疗中的电子病历还没有统一的国际标准，给交流和管理带来一定困难。
2）尚需同时使用电子病历和传统病历，另外还要对计算机的重要信息进行备份。由于电子病例收集资料角度的不同，以及软件开发和程序更新时间上的滞后性，可能造成资料输入不全。另外，计算机的使用还存在资料丢失的风险，所以应该两种病历并存。目前，英国、美国等国家和地区也是采用两种病历同时使用的方法
3）系统安全性问题；由于病人的资料中可能包含隐私问题，如果对电子病历管理部善，可能会造成内容的泄密和修改。因此，电子病历系统安全性必须慎重考虑。目前开发的健康档案管理系统软件，多注重从技术上加强用户权限和密码管理的设计，加强了电子档案使用的安全性。
另外，健康档案的数据信息要实行专人管理、专机录入、专人维护，定期做好数据备份，保证数据信息的安全。