（本页无需填写，申报在线填写后由系统自动生成）
项目受理编号： 项目类别： （A重点、B 一般、C 非资助）
立项项目编号： 所属学科名称： 所属学科代码：
2011年深圳市科技计划项目
（医疗卫生类）
申请书
项目名称： 承担单位： 项目负责人： 手机： 单位联系人： 手机： 填报时间：年月日
深圳市卫生和人口计划生育委员会制
二○一一年
（本页内容在进入填写前可见，同时在打印时可打印出）
填报说明
我市科技计划项目（医疗卫生类）自2008年起采取网上申报、网上双盲评审，申请书的填写必须真实、准确，纸质版与电子版必须一致，如经审核纸质版与电子版有不一致或虚假信息，申请书将自动作废，本次申请无效。
一、申请书各项内容应实事求是，逐条认真按要求填写。各项栏目不得有空缺，无此内容时可填“无”。
二、第一次出现外文名词时，要写清全称和缩写，再出现同一词时可以使用缩写。项目名称需填中文全称，不用缩写或代名词。单位名称需与医疗机构注册名称一致。
三、封面左上角“项目受理编号”及“项目编号”由市卫生人口计生委填写；右上角项目类别必须选择；所属学科代码必须按中华人民共和国国家标准（GB/T 13745-92）的“学科分类与代码”填写规范的名称和代码。学科分类详细填至三级学科，无三级学科者，填至二级学科。
四、单位基本情况表由各单位统一填写，项目申请人打印装订在本人项目申请书中。
五、项目组成员应在纸质申请书上亲自签名，不得代签或冒签。表第十项承诺书，网上填写时不署名，打印书面申请书后第一负责人亲笔签名。
六、填写表第七项“现有工作基础和条件”时不得出现项目负责人（含前三名）的姓名。
七、伦理审查需由单位伦理委员会进行，并由伦理委员会主任签名，盖伦理委员会章（伦理委员会无章者，盖单位公章）。
八、项目第一负责人所在单位为项目承担单位，项目组其它成员所在单位均应作为协作单位并与承担单位签署合作协议；如不作为协作单位，则须由该单位出具该成员以个人身份参加此项目的证明材料。
（本页内容由单位科教管理部门统一填写、修改，个人可查看、打印，无权修改） 一、单位基本情况
单位名称 通讯地址
单位负责人 科研管理人
姓名
职务
职称
电话
其中
博士及以上
其中 发明
专利
国家级
项目数
获资助总额（万）
实用 新型
硕士
其中 发明 专利 省级
项目数
获资助总额（万）
项目数
实用 新型
软件版权（项数）
本科
专科及以下
邮编 手机
电子邮件
专业技术 人员情况 专业技术人员总数（人）
高级职称 中级职称 初级职称
专利申请总数
单位上一年度 开展科研活动情
况 承担科技计划项
目 获科技成果奖
单位上一年度拥有知识产权状况(件)
专利授权总数
市级 获资助总额（万）
二、项目组人员基本情况 （本页～第5页 个人在线填报，相关信息带入封面）
项目名称 项目承担单位 项目协作单位1 项目协作单位2 项目协作单位3
联系人及联
系电话 联系人及联系电话 联系人及联系电话 联系人及联系电话
项目组成人员（含项目第一负责人，此页需盖单位公章） 姓 名 项目第一负责人情
况
性别 姓名
年龄
职务职称
职称 学 历
单位
主要 学习 工作 经历
在项目中分担的任务
所在单位
签名
性出生最高别 学历
手机
身份证号码
（只填以课题负责人身份承担的课题，包括课题名称、编号、立项部门、项目类别
近三年等） 承担的 科研课 题情况
姓名
性出生最高别 年月 学历
职称
单位
手机
身份证号码
项目第二负责人情
况
主要 学习 工作 经历
（只填以课题负责人身份承担的课题，包括课题名称、编号、立项部门、项目类别
近三年等） 承担的 科研课 题情况
姓名
性出生最高别 学历
职称
单位
手机
身份证号码
项目第三负责人情
况
主要 学习 工作 经历
（只填以课题负责人身份承担的课题，包括课题名称、编号、立项部门、项目类别
近三年等） 承担的 科研课 题情况
三、项目基本情况（本页～第12 页作为word 附件上传[第三至第九项]，同
时作为查新申请时提交的项目研究内容附件）
项目名称 项目类型 项目所属学
科 项目计划执行时间 项目主要技术来源 预期 成果形式 项目主要优
势
基础研究（ ）应用基础研究（ ）试验发展（ ）
研究与发展成果应用（ ）推广示范与科技服务（ ）生产性活动（ ）
项目所属学科代码
至
自有技术（ ）、产学研合作开发技术（ ）、国内其它单位技术（ ）、国外技术（ ）、引进消化创新（ ）、其他（ ）。 发表论文（ ）、出版著作（ ）、研究（咨询）报告（ ）、新产品（ ）、. 新技术（或新方法、新模式）（ ）、. 新装置（ ）、新材料（ ）、技术标准（ ）、其它（ ）。 理论或技术有重大突破或创新（ ）、经济效益显著（ ）、社会效益显著（ ）。
主要研究内 容和预期目 标摘要 （200字）
1、主题词限填三个；2、主题词之间空一格；3、按《医学主题词表MESH》填写
主题词
四、项目立题依据
说明本项目的目的、意义以及国内外概况、市场预测和发展趋势：
五、项目研究、开发内容和预期成果
说明具体研究、开发内容和要重点解决的关键技术问题，要达到的主要技术、经济指标，提供成果的形式及社会、经济效益：
六、项目拟采取的研究方法和技术路线
说明本项目拟采取的方法、技术路线以及工艺流程，可用框图表示：
七、现有工作基础和条件（本页各项中不得填写项目前三名负责人姓名）
（一） 已有工作基础和研究条件
（二） 近三年的主要研究成绩（包括承担的课题、发表的论文、取得的成果、获得的科技奖励等，论著
格式：篇名、刊名（出版社）、发表（出版）年、卷、期；成果格式：成果名称、奖励等次、获奖年份）
（三） 动物试验（有动物实验的项目填写，注明在何地进行动物实验，动物实验室资质情况及所需实验
动物的来源。）
（四）资格认证及准入情况需填写有关认证及准入情况，同时附批件复印件，与申请书一起装订）。
八、项目计划进度
在项目执行期内，每一阶段应达到的具体目标，包括时间进度指标、技术指标、资金使用计划等。每
一阶段目标应是比较详细的、可进行考核的定性定量描述。
阶 段
起止时间
阶段目标及工作进度指标
九、项目投入资金预算
项目总预算: 万元 其中，自筹经费： 万元
申请市科技研发资金资助： 万元 市科技研发资金预算安排（非资助项目此项不填。各科目具体名称不够填写者可加行填写。）
科 目
一、人员费：指直接参加项目研究开发人员支出的工资
性费用。项目组成员所在单位有事业费拨款的，由所在单位按照国家规定的标准从事业费中及时足额支付给项目组成员，并按规定在项目预算的相关科目中列示，不得在资助的项目经费中重复列支。
名 称
金额（万元）
二、仪器设备费：研究必需的专用仪器、设备、样品、
样机购置费及设备试制费
三、能源材料费：研究开发过程中所支付的原材料、燃
料动力、低值易耗品的购置等费用
四、试验外协费：指项目研究开发过程中所发生的租赁
费用、带料外加工费用及委托外单位或合作单位进行的试验、加工、测试等费用
五、差旅费：指在项目研究开发过程中，为项目研究开
发而进行国内外调研考察、现场试验等工作所发生的交通、 住宿等费用
六、其它相关费用：除上述费用之外与项目研究开发有
关的其他费用
合计
十、承诺书（本页由科研管理系统中打印，各相关人员亲笔签名、盖章）
本项目第一负责人承诺：本项目申请书所有信息及所附材料真实准确，如有失实，愿意承担相关责任。
第一负责人签名： 年 月 日
十一、伦理审查报告（可在此表填写或另附页与本申请书一起装订。）
属涉及人的生物医学研究和相关技术应用项目，需单位伦理委员会进行伦理审查，并出具审查意见。
伦理委员会主任签名： （伦理委员会章或代章） 年 月 日
十二、项目协议书（可在此表填写或另附页与本申请书一起装订。）
仅协作项目填写：要明确各方的主次、权利义务及知识产权归属，需各方签字、盖单位公章。
十三、审批表 （本页为在线打印，其中项目名称由系统自动带出，不用页码）
项目名称： 项目编号：
（一） 单位意见（对本项目的真实性、可行性和能否提供基本工作条件等签署具体意见）
单位盖章
单位负责人签名： 年 月 日
（二）辖区主管部门意见
单位盖章 单位负责人签名： 年 月 日 （三）市卫生和人口计划生育委员会审批意见
单位盖章 单位负责人签名： 年 月 日 （三）市科技工贸和信息化委员会审批意见
单位盖章 单位负责人签名： 年 月 日