合金变电站“4.21”B 类一般设备事故反思
输变电管理所 邵兴坤
合金变电站“4.21”B 类一般设备事故虽然已成为过去，但反思这次事故，教训深刻！值得我们静下心来认真思考，总结经验教训。事故发生的原因是那样的简单，让我内心深处是那么的不平静，感慨万千！同时，又心情沉重！不是因为它发生在我所在的部门的原因，而是因为“违章、麻痹、不负责任”三大安全敌人再次光顾我们的身边，习惯性违章行为屡禁不止，“恶性误操作”还未杜绝，公司的安全生产形势依然十分严峻。
反思此次事故，虽然原因很简单，但涉及的问题很多，“违章、麻痹、不负责任”三大安全敌人促成了合金变电站“4.21”B 类一般设备事故的发生。首先是“违章”，我们的检修人员和值班人员在处理0136断路器缺陷时，未严格履行“两票”制度和工作许可制度、工作监护制度，违反了最基本的安全规程制度，丧失了“安全组织措施”对人员和设备的保护，在无许可、无监护的情况下就擅自工作和操作，这是很典型的习惯性违章行为。其次是“麻痹”，检修人员和工作人员在思想上没有对设备出现的异常情况进行认真的分析判断，没有引起重视，在分析处理缺陷时思路不清，暴露了处理问题时随意性大，不按流程办事，思想麻痹大意，#
对潜在的危险点分析不够，在工作中没有多加思考问题。再者是“不负责任”，在整个事故发生的过程中，我们的值班员和工作人员没有有效的落实公司的基本制度、没有按照操作规程办事、没有清晰的判断和果断的处理设备故障，这是“不负责任”的表现；在工作许可、工作监护等基本环节上没有认真履行安全职责，没有落实安全生产“三句话”的要求，这是典型的不负责任。另外，在安全管理上还存在问题，平时的监督、检查、考核力度不够，监管体系的作用没有发挥好。
事故发生了，我们要进行深刻的反思，真正吸取事故教训，重要的是找准问题的关键，针对问题采取有效的防范和控制措施。“4.21”事故典型的暴露了我们在工作中、安全管理上容易忽视的一些简单问题，我认为要从下面几个方面来整改和预防：
首先是加强职工的安全生产意识教育，通过事故的反思，确实找准我们在安全思想上存在的麻痹、侥幸心理；最好的办法是采取亲情教育方式，象高所长要求班组长撰写“假如我出了安全事故……”的文章体会就是很好的亲情教育方式，类似的思想教育很能震撼职工的思想，触动职工的内心世界，我们不要只谈大的道理，要抓住职工现实存在的思想问题，有针对性开展教育。
其次是严格落实执行规章制度，我们的班组在落实制度
上有折扣，尤其是各级领导多次强调的“两票三制”。95%甚至更高的事故都是未严格执行“两票三制”造成的，在这样的结论下，为什么我们的员工还不断的违章违纪出事故呢？我个人认为除了思想上的麻痹外，主要是对规章制度的学习掌握不够，疏与学习；在我们的个别班组长中有这样的思想：认为只要将工作干好，按时完成任务，其他的都不重要，制度是领导的事……这是很危险的想法！另外，在学习、落实规章制度上我们的班组长没有到位，或方法不当。规章制度的贯彻学习要贴近我们的实际工作，要通过实践，让员工确实领会每一项规定的实质意义，如：为什么要这样规定、违反会造成哪些严重后果等，切实让大家“入心入脑”。在我们的工作中要始终认真落实“安全生产三句话”，即：“我们的工作是否安全”、“我们的工作还有什么问题”、“我们的工作有无违章”。在执行制度上一定要体现“严”是爱，“松”是害的安全管理理念，提高规章制度的执行力，实现零违章、零事故、零缺陷的安全目标！
再者，就是加强员工业务技能的提高和先进设备的投入，做实做好“危险点”分析和预控。所有安全生产事故的发生都是由于人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不确定因素造成的，我们要根据这一定论，制定相应的应对措施加以落实。保证人员思想安全的同时，更要注重人的行为安全，要大力推广和应用标准化作业指导书，规范工作流程，
加强员工业务应知、应会技能的学习和提高。在各项工作中都要认真开展“危险点”分析，要从工作环境、工作人员、设备等各个环节进行分析和预控，要正确树立“一切安全事故均可预防”的安全理念。平时对设备的维护、检修工作一定要到位，保证质量同时，还要考核设备故障率，设备不能在我们的维护检修后，还三天两头出问题，要想尽一切办法保证设备的安全、可靠、经济、稳定运行，减少设备停修时间，在确保安全生产的同时，还要保公司的经济效益。
纵观每一次安全事故的发生，无一不是因为“违章、麻痹、不负责任”所造成的，将“违章、麻痹、不负责任”列为安全生产“三大敌人”，我个人认为有它的科学性、广泛性和代表性，同时，我们更要深刻理解、运用它的实际指导意义。在工作中，我们只要杜绝了违章行为，提高安全生产意识，消除麻痹思想，认真学习业务知识，努力提高综合业务技能，严格执行安全生产工作规定和各项操作规程，以严谨务实的工作作风、高度负责的工作态度，牢固树立“一切安全事故均可预防和消除”的安全生产理念，我相信，一切安全事故都将会被杜绝！
二○○六年五月六日