4.5.5.1（C）1
出院指导及随访工作管理制度
一、指导思想
为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定对出院病人进行出院指导及随访工作管理制度。
二、住院病人出院指导管理规定
1、出院指导第一责任人是主管医师，上级医师、科主任和责任护士也具有相应的指导责任。
2、出院指导具体内容：
1治疗、用药指导：出院后是否需要继续用药或其它治疗，治疗方式、○
疗程，需服用药物名称、剂量、用法、疗程等均应祥细说明、记录； 2康复训练指导：出院后是否需进行康复训练及康复训练的方式、强○
度、时间等；
3饮食营养指导：对患者出院后的饮食营养、生活方式的具体要求； ○
4随访、复诊指导：是否需要复诊，复诊的时间、方式等； ○
5需注意的其它事项：如工作、情绪等。 ○
3、出院指导的记录要求：出院指导的所有内容必须向患者或家属交待清楚，并有条理、祥细、全面地在出院小结的出院医嘱项内记录、打印给患者；特殊病种或患者需认真做好健康教育工作，发放健康教
育资料（健康教育处方）。
4、科室建立出院登记本，记录患者姓名、地址、联系电话，以便进行随访和指导，同时将科里的电话及责任护士或主管医生姓名留给患者，有事便于联系。 三、出院病人随访工作管理规定
1.随访范围：出院后需院外继续治疗、康复、定期复诊的患者。 2.责任人与职责：各医疗科室负责对本科室出院后的患者进行出院随访。随访责任人：以“谁主管、谁手术、谁负责”为原则，由主管医生为第一责任人，负责随访工作。科主任对住院医师的病人随访情况每月至少检查一次，对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。
3.随访时间：根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2-4周内应随访一次，此后据病情需要进行随访。
4.随访方式：
1电话随访：主管医生对所管患者进行适时的电话随访； ○
2咨询服务：各科室需将科室电话、医院预诊电话或总值班电话、特○
殊情况特殊病人可将主管医生或科室主任电话告知患方，以便患者咨询；
3书信随访； ○
4预约诊疗：主管医生应有预约地对所管出院患者进行定期或不定期○
的诊疗及指导；主管医生不在时科室主任可指定其他医生进行诊疗及
指导。 5、随访的内容：
1了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导如何用药、○
如何康复、何时回院复诊等医疗信息；
2了解患者住院期间，对就医环境、医护人员服务态度、医疗效果满○意度等服务信息； 3听取患者意见或建议。 ○
6、随访注意事项：
1随访医师或被咨询医务人员应仔细听取患者或家属意见，诚恳接受○
批评，采纳合理化建议，做好随访记录。
2随访中，对患者的询问、意见，如不能当即答复，应告知相关科室○
的电话号码或帮忙预约专家。
3随访后对患者再次提出的意见、要求、建议、投诉，及时逐条整理○
综合，与相关部门进行反馈，并有处理意见和处理结果。 4若患者已死亡则向其亲属了解死亡的时间及死亡的原因,结束随○
访。
5各科均要建立出院病人随访信息登记电子档案，内容应包括：患者○
姓名、性别、年龄、病历号、职业、科室、经管医生、入出院日期、入院诊断、出院诊断、联系电话、家庭详细地址等内容，由病人本次住院期间的经管医师负责填写。
四、监管
医务科、护理部应对各临床科室的出院病人信息登记、出院指
导和随访情况定期检查督导，并将检查情况向业务院长汇报、按相应规章制度奖罚或全院通报。