2013-02-26
编辑：环球医学 李梅
关键词： 推诿病人，医保总额预付，医保付费机制改革
2011年，国家人力资源和社会保障部颁布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，希望推动医保付费机制的改革，从而进一步规范医疗服务方的行为，有效地遏止医院过度诊疗和开大处方等弊端，从而控制医保费用的过度增长，节约医保费用。然而，该立意良好的政策自实施以来，却出现了医生和患者均苦不堪言的现象：患者住院无门，医院推诿患者的情况频频出现； "总额预付"的科学合理性及其价值究竟如何？如何才能扬长避短，使"总额预付制"健康发展？医生要不要在要看病的同时，也要考虑为患者省钱？如使患者与医生都成为获益者？
"总额预付制"实施后怪象丛生
2011年，国家人力资源和社会保障部颁布的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》要求，要认真编制基本医疗保险基金收支预算。对基金支出预算要进行细化，将支出预算与支付方式相结合。在此基础上，结合门诊统筹开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。要根据基金收支预算实行总额控制，探索总额预付办法。各地要按照基金支出总额，确定对每一种付费方式的总额控制指标，根据不同定点医疗机构级别、类别、特点以及承担的服务量等因素，落实到每一个定点医疗机构，以及每一结算周期。政策颁布以来，实施效果如何呢？患者、医生、医院哪一方能从中获益呢？
一、患者：住院无门
龚晓峰是中科院在广州的某研究所在读博士生。2012年10月，他51岁的母亲雷素清因风湿性心脏病，前往广州市慈善医院就医，却在住院第20天时被告知，根据医院控费措施，医院规定住院不能超过17天，需出院一周后才能再次入院治疗。恰在出院62小时后，雷素清突发高烧，虽此后紧急送往医院抢救，但病情仍急转直下，几日后身亡。龚晓峰不能理解医院的规定，"每一个医生都跟我说，是医保逼他们这么做的"。
其实这绝非孤例。2012年2月底，上海市民秦岭给时任上海市委书记的俞正声写信，诉说肺癌晚期的父亲被多家医院推来推去，两个月内被迫辗转五家医院的痛苦。
2012年4月，人保部钦选的总额预付7个试点市（自治区）之一河北省保定市，通过层层下达指标、超支医生垫付的办法控制医保额度，导致医院大面积拒收职工医保病人，也引发了社会关注。…….
二、医生：兼职会计，主动为病人省钱，却始终在充当着"灰太狼的角色"
这种角色让医生左右为难。"不但要看病，而且要算账，还要当文秘。"一位曾在公立医院工作如今却跳槽到民营医院的医生说，医保中心给医院定指标，要求医生限收职工医保病人，超出限额的由医生自行承担，医生迫于无奈，千方百计为病人省钱，却也遭来一身的不是。
三、医院：越受患者欢迎，医院越吃亏？
作为医保定点医院，拒绝收治医保病人是说不过去的，但医院也有苦衷。比如有些医院就指出，相关医保管理部门，给医院下达了严格的医保定员、定额，并制定了多花、超支医院自行负担的制度。为此，一些医院每年自己承担的相应损失就达一两百万元，作为大多数都已经是自收自支的医院，且越是大医院，患者越多，费用超额现象越明显。为此，许多医院通过分解患者诊疗次数、分解住院甚至假出院方式，逃避医保控费下对医院各种指标的考核，却给患者平添数不清的麻烦，甚至危及生命。
我国的总额预付制度把矛盾留给了医生和患者
所谓总额预付，是目前医保付费常用模式当中的一种，即医保经办机构每年向定点医疗机构划拨一定的总额，在此基础上，医院有结余则留用，超支则与医保机构分担。自1997年起，总额预付即在江苏镇江试点推行，此后，逐步扩大到上海、北京等新医改试点城市及县医院改革试点地区。2012年12月，人社部、财政部及卫生部三部委联合下发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》。据此，全国基本医保应在两年内普遍推行总额控制，也就是总额预付制。
在付费方式改革先行先试的镇江，镇江市市政府副秘书长林枫对此表示担忧，即一旦总额控制全面铺开，医改的主要矛盾或将由过度医疗转向医疗服务的供给不足。而中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏等多位学者亦向记者指出，在医疗体制未改的情况下，加强控费或将导致过度医疗与服务不足同时并存。
首先，医保部门将医保限额分配给医院，等于将控费的压力转移给了医院，医院再通过层层传递，导致处于下游的医疗服务行为在实质上发生了扭曲。总额预付可以控制住经费，但控制不住具体的医疗服务行为，由于上海市基层医院和大医院全部实行了总额预付，基层医院的医生可以限制医疗服务内容或者向上转诊；大医院的医生则很容易发生逆向选择，优先接收外地病人，排斥本地医保患者，或者诱导本地医保患者接受自费药品和自费检查。
而更令人担心的是，医保限额的强行摊派不仅迫使广大医务人员需要花费更多精力应对医疗以外的控费博弈，还会激化日渐加剧的医患矛盾。保定市的一位医生说："这种政策把矛盾留给医生和患者。人家要活命，你拼命往外推，谁都有急的时候。"
"总额预付"的短板
深化医改三年多来，基本医保制度的全民覆盖和整体待遇的显著提高是老百姓感受最为明显的改革成果。然而，由于享有医保在一定程度上释放了广大患者的就医需求，医保基金正面临着越来越大的支出压力和管理风险，为此，推进医保支付方式改革已成为医改的重点工作之一。
据媒体报道，目前，上海市医保基金的统筹部分已经透支，北京市医保基金从去年开始也出现超支。对于职工医保来说，在职职工全部缴费，退休人员交够一定年限后则无需再支付保费，可以说，缴费的人数相对固定，但随着人口老龄化和退休人员增多，花钱的人会越来越多，控费已成为必然。
总额预付能够有效控制医保基金超支风险。然而其存在的漏洞也不容忽视：
一、医保基金的浪费和流失依然严重。因为在实施"总额预付"后，医院在实际发生的总费用接近"总控指标"之前（至少是上半年），为了能获得更多的医保收入，一般都会放宽对医保违规行为（如滥用药、滥检查等）的管理。有些指标宽余的医院为了吸收更多的医保基金，在想方设法为病人提供过度服务的同时又帮助病人"处理掉"本该由个人承担的费用。医院的医保违规行为导致医保基金大量浪费和流失，最终会给当地政府带来巨大财政风险。
二、医院会推诿病人。因为在实施"总额预付"后，一方面分配给各家医院的"总控指标"基本是固定的；而另一方面参保人的医保责任又是由多家定点医院，甚至是所有定点医院共同承担，那么，当医院实际发生的费用总额接近尤其是超过"总控指标"，而服务人次又达标后，医院为了自身利益，就会出现推诿病人现象。据分析，医院推诿病人有三个特点：其一，越是接近结算年度的年底，病人越有可能被拒收。其二，越是重症病人越有可能被医院拒收。因其不仅占用医院的"总控指标"多，而且使医院提供的服务人次减少，这要让医院承担因费用超标及服务人次不达标而受罚的双重损失。因此医院更欢迎占用"总控指标"少、服务人次多的小病患者。其三，医院推诿病人都会找种种借口，如病床紧张、设备条件有限等。
三、医保病人费用负担会明降暗升。实施"总额预付"后，在对医保基金总额实行严格控制的同时，如果无法控制医保基金的浪费和流失，那么参保人的医保水平将大幅度缩水。实行"总额预付"后，医院为了生存和发展会通过三个渠道创收：一是在总费用超出"总控指标"前，通过为病人提供合理的基本医保服务项目获得医保基金；二是在总费用超出"总控指标"前，通过为病人提供非合理（如过度服务、延长治疗时间等）的基本医保服务项目获得医保基金；三是在总费用超出"总控指标"之前和之后，会通过诱导病人使用更多医保目录以外的用药和服务项目（即不能报销的非基本医保自费项目）创收。
如果医院通过第二、第三个渠道创收的比重过大，即便医保报销比例和封顶线提得再高，病人个人负担依然居高不下。此外，难以准确、合理地为医院分配"总控指标"。 每年给各医院分配"总控指标"是"总额预付"是最难、最复杂的工作。医院都希望得到更多的指标，可是又有不少很难确定和排除的不合理因素会影响指标分配的公平、公正性。比如，如果医院采取过度服务等不正当医疗行为，每年实际发生的费用必然相对更多，那么得到的指标也会相对更多。
总额预付问题重重为何还要先试先行？
除外总额预付，官方主推的医保付费方式还有按人头、按病种等两种。按人头付费借鉴的是英国全科医生制度，患者和全科医生间签约，医保按签约数向全科医生付费，全科医生负责签约人日常的医疗服务，如遇到较重的疾病，由全科医生将患者转诊至医院，并负担部分费用，以此激励全科医生为患者做好预防，减少医疗支出。由于国内还普遍缺乏全科医生，这一付费方式目前还只停留在文件上。按病种付费则需要根据疾病的特点制定规范化的临床治疗路径，以此约束医疗机构的行为，医保经办机构与医疗机构间谈判商定病种的医保支付价，同样是结余留用，超支分担。在县医院改革的官方文件中，明确提出，各试点县需对至少50个病种进行按病种付费。
总额预付制度之所以受到医保部门青睐，在一位人社部相关研究室专家看来，主要与其操作技术相对更为简单易行有关。在很多已推行总额预付的地区，医保经办机构对各定点医疗机构测算过去一定年限的历史费用，然后根据医保筹资的增长，按比例划定拨付给不同医疗机构的总额。年终结算时，结余允许医院全额或部分留用，超支则按照不同比例分担。
以北京为例，将2010年下半年试点医院发生的医保应付金额作为基础，根据基金的筹资增幅，核算2011年下半年的指标，全年指标则在此基础上翻倍。如果医院超额10%以内，则超额部分的8%由医院支付，其余92%由医保负担；如超额10%以上，医院支付的比例就增加至15%。
医院分担比例越高的地区往往控费作用更明显。在河北保定，超出总额10%以内的部分，医院需分担超额的50%，而超出10%以上部分则全部由医院承担。
"这种做法的好处是控费效果明显，很好操作，但坏处是简单粗暴，医院在控费压力下很容易出现推诿病人。"前述专家说，总额预付外其他的付费方式现在条件都还不成熟，"按人头付费需要患者跟基层签约，首诊必须在基层，需要的话再向大医院转诊，现在谁敢强迫老百姓这么做？按病种付费，也要做大量的成本测算、信息系统配套等，只有总额预付是马上就可以做起来的。"
"总额预付"如何才能健康发展？
众所周知，全民医保是新医改的重要举措之一，而医保付费方式是全民医保得以顺利推行的关键。面对总额预付如此多的负面作用，如何才能扬长避短，使"总额预付制"得到顺利实施、参保人员得到有效维护、医保制度得到健康发展？
一、总额控制是医改的战略需要，总额预付是实现总额控制的重要管理手段之一。
十八大后，民生提到了更高的高度。要让中国13亿人全民医保制度安全、有效的运行，对医保基金支出实行合理、有效的总额控制至关重要，是医改整体的战略需要。医疗保险的资金来源无论是从政府、企业还是从老百姓个人都是有限的。不用说像我们这样的发展中国家的医保付费要实行总额控制，即便是财力雄厚的经济发达国家也需要实行总额控制，因为，如果医保基金支出总额一旦失控，其后果将是整个医疗保障体系的崩溃 ! 总额预付制已在全球多个国家推行，也取得相当的成效。总额控制既是医改的战略需要也是总额预付最终需要实现的重要目标。
二、推行总额预付难度相当大
2012年11月14日人保部、财政部和卫生部联合颁发了70号文，即《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》。大家知道，国家新医改方案中提到的，并且十多年来已被业界所熟知的三种付费方式为：按人头付费、按病种付费和总额预付。可是在这份洋洋四千字的旨在推动付费方式改革的70号文件中，"总额预付"的提法却不见了踪影。尽管总额预付的名字不见了，只要认真阅读该文件就可明白：70号文中所要推行的却是一个完完全全的总额预付。
为什么要将从国务院"两江"试点开始一直沿用至今，并写进了国家新医改方案的总额预付突然改名换姓？为什么要以总额控制之名行总额预付之实？有业内人士分析，也许是因为总额预付因推诿病人，尤其是推诿危重病人导致不良后果而名声不佳，推行起来会有很大阻力；而只有更名为总额控制后，推行起来就容易得多。因为医保基金支出总额是绝不能失控的。所以，可以有组织和个人不接受总额预付，但任何组织和个人都没有理由不接受总额控制。对总额控制，参保人必须接受，医疗机构必须接受，专家必须接受，各级政府主要领导和分管领导必须接受，各级医保和新农合的行政主管部门及经办机构必须接受，各级财政主管部门更必须接受。
三、总额预付问题依然存在
70号文中所要推行的不叫总额预付的总额预付问题依然存在。从十多年前的国务院"两江"医改试点结束后，总额预付就有不少地方在应用，虽然该付费方式有操作简单，能严格控制医保基金超支风险的优点，但其有三个致命的弱点：一是由于一些难以克服的主、客观原因，导致医保统筹基金指标的分配很难做到公平、合理；二是医保基金的浪费和流失依然严重，使参保人的医保水平和质量大幅度缩水；三是会导致定点医疗机构推诿病人，尤其是推诿危重病人，致使患者不得不花更多的钱，到更远的地方去求医。而且这些问题十多年来一直没有找到理想的解决方法。也有专家分析：为什么总额预付有这些严重缺陷，而且一直未找到理想解决办法的情况下，有人依然对它情有独钟，因为总额预付仍有利用价值：一是它能以降低参保人的医保水平和质量为代价换取医保基金支出总额不超支，从而避免被政府首脑问责；二是政府个别部门的极少数人能在一定程度上保留分配医保统筹基金指标的权力。
四、总额预付需要细化的地方很多
在政策执行层面，70号文所提出的措施，也基本上是在重复过去的老作法。并不具备较强的可操作性，需要界定和细化的地方很多。
如：文件提出"费用超支由定点医疗机构合理分担，结余资金由定点医疗机构合理留用"。而超支费用由定点医疗机构分担的比例究竟多少才算合理？比例大了，医疗机构依然会有推诿病人的利益驱动力；而比例小了，对医疗机构的过度服务等不合理行为起不到有效的约束作用，甚至总额预付还有可能演变成按项目付费；如果对半分担，也有可能导致推诿病人、过度服务和造假骗保同时存在。还比如，文件提出"对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予补偿"。该措施同样执行起来也很难：因为事实上导致定点医疗机构就医数量增加和费用超支的原因很复杂，有合理的因素，也有不合理的因素。有媒体报道，有一个城市今年由市、县两级医保经办机构用整整半年时间对14家医疗机构进行重点专项核查。核查结果是，这14医疗机构均有不同程度的违规行为：有些通过网络向医保经办机构传送伪造的医疗文书和费用结算明细套取费用；有些通过向出院患者退返现金、发代金券、免收餐费等手段吸引更多不符合住院条件的参保患者挂床住院和小病大养，而当患者入院后，医疗机构再通过提供高价药、大处方、滥检查等过度服务创收。这些医疗机构经查实的违规费用有400多万元。这些医保违规行为在全国也很普遍。如果像上述定点医疗机构一样，通过违规行为而导致就医人次大幅度增加，费用也大幅度超支，在没有证据证明这些超支费用是违规费用时，是否应该给其补偿？如果对所有医疗机构都进行核查，经办机构是否有这么多人力和时间？即使经办机构有这么多人力和时间，现在医疗机构的造假水平之高，其违规行为是否能一核查得出来？
再比如，文件还提出"将总额控制指标分解到各结算周期（原则上以月为周期）" "超过总额控制指标部分的医疗费用，可暂缓拨付，到年终清算时再予审核。"该措施可能会更加促使定点医疗机构推诿病人。因为参保人什么时候生病、生什么病、是生大病还是小病，病人将会选择哪些医疗机构就医，都具有不确定性。这些情况医保经办机构无法预料，定点医疗机构也无法预料。若把给各定点医疗机构的总额控制指标分解到每个周期（如一个月），如果这个周期来医疗机构看病的人多，而且看大病的人多，费用必超无疑。尽管超支费用年终清算时有可能会补（也有可能不补），但更让医疗机构管理人员担心的是：在以后的周期中就医的人次和费用，也许不是更少而是更多。那么定点医疗机构在本周期的就医人次达标，而费用已超支时，必然会找种种借口推诿病人。保定市有的定点医院正是在实行总额预付后，将总额控制指标按月分解到各科室，当本月的控制指标用完后相关科室就开始毫不客气的拒收病人。
另外，文件还试图通过一些行政干预手段来改变总额预付弊端的可能性极小。诸如文件中提出的"注重沟通与协商"、" 遵循公开透明的原则"、"纳入定点服务协议"、"加强监督、责令整改"等措施，在过去的政府医保文件中可以找到很多，但真正能落实，而且有效的并不多。
五、医保付费方式改革不是只推行总额预付
据不完全统计，国务院及其办公厅至少先后有六次要求实行医保付费方式改革，而且几乎每次都把探索和推行按人头付费放在首位，并要求人社等政府部门抓落实。
第一次，在2009年4月6日颁发的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）中，明确要求在三年新医改试点中："积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。"
第二次，在2010年4月8日颁发的《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知》（国办函〔2010〕67号）中，明确要求："推行按人头付费、按病种付费、总额预付等支付方式"；文件还明确该项工作由人社部、卫生部分别负责抓落实。
第三次，在2011年2月13日颁发的《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》（国办发〔2011〕8号）中，明确要求："改革医疗保险支付方式，大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付"；再次要求该项工作由人社部、卫生部、发展改革委负责抓落实。
第四次，在2001年2月28日颁发的《国务院办公厅关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知》（国办发〔2011〕10号）中，明确要求："探索多种基本医疗保障付费方式改革，大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付等多种支付方式。"
第五次，在2012年3月14日颁发的《国务院关于印发"十二五"期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）中，明确要求："加大医保支付方式改革力度，结合疾病临床路径实施，在全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等，增强医保对医疗行为的激励约束作用。"
第六次，在2012年4月14日颁发的《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》（国办发〔2012〕20号）中，明确要求："积极推行按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等支付方式改革，逐步覆盖统筹区域内医保定点医疗机构。"；第三次要求该工作工作由人社部、卫生部分别负责抓落实。
由上可知，中央和国务院及其办公厅连续四年至少有五个文件要求首先积极探索和推行按人头付费。然而时至今日，虽然总额预付现已遍及全国，按病种付费国家有关部门也在紧锣密鼓的组织试点，可是唯独只有按人头付费国家有关部门连一个试点都没有搞。 有学者质疑其原因是政府部门利益在作怪：因为按人头付费是让医疗机构自己"点菜"自己"埋单"，就无需政府部门及其经办机构"签单"，自然会弱化政府部门的行政职能。由此可以看出，医保付费制度的改革也牵涉到政府机构改革和政府职能的转换。
总之，重要的是医保付费制度改革，不能只是从部门利益出发，必须从国家利益和13亿老百姓的利益出发；理解和落实中央和国务院文件精神，千万不能各取所需，必须全面、准确、无私、不折不扣；同时要加速政府机构改革，不仅卫生要管办分离，医保也要管办分离。
避免医疗单位出现抵制心理，在制度执行以前做好思想准备和方法上的准备。总额预付制方案应该反复讨论，让患者、医院、医生、保方能达成一个基本共识，明白总额预付制是怎么一回事，为什么一定要做，怎样才能做好。
医改是个行进的过程，必须认识到这是一项系统工程，整体要运转得好，肯定有一个过程，在这个过程中肯定要有先出台和后出台的政策。至于所谓的"配套"，也是相对而言，如果以医保支付制度改革为核心，那其他政策就变成配套了；如果以公立医院改革为核心，支付制度改革又会变成配套之一，很难界定谁是谁的"配套"，因为医改政策之间彼此是相互关联的，某项政策要取得比现在更好的改良效果，那相关的政策也应该同时并进。换言之，不光是如何完善预付制一个制度的问题，在公立医院改革、医院绩效考核、社会办医、医药服务定价体系等其他方面也要不断实现突破和改进。