（北京大学第六医院，卫生部精神病学重点实验室（北京大学），北京100191）� doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2009.05.004�� 1984年，我写了一篇题为《歇斯底里》的综述，发表在同年《国外医学•精神病学分册》杂志的68~73页。该文讨论了癔症性质、机制和诊断等方面的各种观点，通过历史了解现在问题的渊源。此文现已收入《许又新文集》（北京大学医学出版社，2008），有兴趣的医生可以参阅。今天的讨论侧重在躯体症状的诊断，因为在座的多是神经科和内科医生，临床上遇到的躯体症状远比精神症状为多。� 首先，我们来看看世界卫生组织（world health organization，WHO）和美国有关分类和诊断术语方面的情况。癔症是国内现在通用的术语，它的相应英文是hysteria（音译歇斯底里），这个词在当代精神病学英文文献中已很少见，原因很简单：hysteria一词的历史包袱太沉重，医生们对它的含义和用法分歧太大。ICD-10（国际疾病分类第十版，英文版international classification of diseases 1992年出版，中文译本于1993年出版）将癔症称为“分离（转换）性障碍”（dissociative ［conversion］ disorders）（按，分离原来一般指精神症状，转换则指躯体症状，ICD-10已不加区分。这一组病的编码为F44。临床相为精神症状的编码为F44.0~F44.3，临床相为躯体症状的编码为F44.4~F44.7）。美国精神病学会制订的DSM-IV（1994）的分类标准中癔症被归属于两组不同的障碍，精神障碍属于“分离性障碍”一组，而躯体障碍则归属于“躯体形式障碍”（somatoform disorders）一组，与过去称之为神经症的若干临床类型如疑病症归在一起。� 值得注意的是，“躯体化”（somatization）一词已被滥用。很多医生只要病人以躯体症状为主诉而检查又皆阴性时，便称之为躯体化。这是错误的，但不能怪他们。始作俑者是外国人。我估计，躯体化一语之被滥用，很可能源于一些量表，尤其是SCL-90。SCL-90是一个精神卫生通用量表，在改革开放之初便已引进且迅速得到广泛应用。这个量表共有90个症状条目，分为9类，第一类被称为“躯体化”，共包括12项。在这里，躯体化显然是被误用了，正确的说法应该是躯体症状。现按SCL-90的编号顺序列举如下：1. 头痛；4. 头昏或昏倒；12. 胸痛；27. 腰痛；40. 恶心或胃部不舒服；42. 肌肉酸痛；43. 呼吸有困难；49. 一阵阵发冷或发热；52. 身体发麻或刺痛；53. 喉咙有梗塞感；56. 感到身体某一部分软弱无力；58. 感到手或脚发重（见《中国心理卫生杂志》1999年（增订版），31页）。� 躯体症状是一个描述性用语，不论病因和性质如何，身体任何部位的形态、功能异常和/或不适感，都可以称为躯体症状。躯体化却不然，它不是描述性用语，而是蕴含着精神分析学说的一个理论性或解释性术语。这个术语首先由W. Stekel创用（见R.J. Campbell: Psychiatric Dictionary, Oxford University Press, 1989: 685）。躯体化意味着，某些特殊的躯体症状系病人觉察不到的（即被阻抑于意识以外的）某种心理冲突引起。W. Stekel所谓的躯体化，S. Freud称之为转换（conversion）。� 癔症可以有各式各样的躯体症状，但只有转换症状才是癔症特征性的，具有诊断意义的症状。从描述意义上说，典型的癔症症状，不论精神症状还是躯体症状，症状本身照例包含着遗忘。举一个例子。夫妻吵架，粗暴的丈夫给了妻子一巴掌，妻子便大哭，接着不哭了，两眼翻白眼，全身抽搐，样子十分吓人，遂送去医院急诊。经医生检查治疗后，症状很快完全消失，病人笑着感谢医生。医生问刚才究竟是怎么回事？病人说：“我不知道呀，大概是犯病了吧。”医生又问病人犯病前发生了什么事？病人一脸茫然，说：“什么事儿？什么事儿也没有，我一直好好的。”医生给予明确提示：夫妻是否吵架了？丈夫是不是打了你？病人一概不能回忆，还说他们夫妻感情“一直挺好的”，“从来也不吵架”。难怪有精神病学家称癔症病人为“天才的遗忘者”。反之，如果没有遗忘，同样的抽搐就不能说是癔症发作，而只能视之为原始反应（primitive reaction），就像把一只甲虫翻过身来放在桌上，让它背部朝下脚朝天，它的六条腿便乱动起来。原始反应可以见于多种不同的情况。这里举两个例子。一位躁狂病人在起病之初曾有原始反应：跟母亲顶嘴受母亲训斥，病人（成年人）便大哭大闹，躺在地上乱动。据称，病人过去“很听话、老实”，从无类似表现，遂送精神科，住院几天后逐渐出现典型的轻躁狂临床相。一位典型的强迫人格障碍患者，每次感到对妻子不满、心中憋闷难受，便在床上发作全身抽搐，每次要持续一小时左右才终止，这时病人感到精疲力竭，心情憋闷也就一扫而光，病人对整个事件的经过记得很清楚。� “conversion”这个词的原义是“改宗”，例如原先信奉旧教（天主教），后来改信新教（基督教）。改宗之后，原来的信仰当然就抛到九霄云外了。S. Freud用“转换”（conversion）解释癔症的特殊躯体症状，他的意思是说，痛苦的经验像“改宗”前的旧教一样完全在意识里消失，它已经转变成了躯体症状，所以转换症状本身包含着作为病因的痛苦经验的遗忘。ICD-9（1978）有一个诊断类别“心理因素引起的生理功能紊乱”，编码为306，通称“心理生理障碍”（psycho-physiological disorders）。这一诊断类别与转换障碍的一个重要区别就在于没有遗忘。例如，不少人一生气就头痛或胃痛，但在头痛或胃痛时，他们仍在生气，对生气的事记得很清楚，甚至越想越生气，头痛或胃痛也随之加剧。就这一点而言，神经症与心理生理障碍近似而与转换障碍不同：神经症病人对不快经历是经久不忘的。由于时过境迁，内容可以改变，但不快的体验却始终不变。病人的特点是：“好事记不住，坏事忘不了。”遗憾的是，他们老是“忆苦”而不“思甜”。� 当然，前面所举的癔症病例，不仅典型而且是新鲜的。如果患病已多年，用起病诱因事件的遗忘作为诊断要件，就不行了。半个世纪以前，老一辈精神科医生之间流行一种说法：once hysterical, always hysterical。那时把癔症发作跟所谓癔症人格看作必然联系在一起的两件事，甚至就是一件事，现在主流观点已经变了。但这种说法就临床事实而言还是颇有道理，也就是说，第一次发作的诱因通常是重大的或相当显著的生活事件，而后来则可能只是鸡毛蒜皮般小事即可诱发同样的发作。但这种说法也蕴含着危险。举一个例子。某大型国有企业的一位女职工患癔症，由于经常发作而妨碍整个车间的生产，企业负责人要求该企业的附属精神病院长期留住该病人。这种情况当然很特殊。由于长期住院，这位病人吃透了医院的难处――反正你们不能把我怎么样，便有些“耍赖”：一点儿小事不如她的意，她便发作肚子痛，大喊大叫，折腾得不亦乐乎。顺便提一下，癔症和装病有时很难区分。医生护士只好迁就她，为了息事宁人。一次病房晚餐吃饺子，每人一份。病人吃完了还要一份，护士不给，病人便大喊大叫，在地上滚，高呼肚子痛死了。怎么劝她也不听，护士们都烦了，便给她服下相当剂量的水合氯醛，病人很快入睡，一夜平安无事。谁知次晨醒来，肚子痛更厉害了，起不了床。请来外科医生会诊，确诊为阑尾炎，已并发广泛腹膜炎，需立即手术。其实，理智地想一想，此事也并不难理解：癔症病人难道就不能患阑尾炎？因此，即使是已确诊的癔症老病号，同一症状反复出现，必要的检查也不可忽略。这方面是有血的教训的。�
有必要区别致病因素（pathogenic factors）和病理塑形因素（pathoplastic factors）这么两件事。举例说，结核病的致病因素是结核杆菌，这对于古今中外所有结核病患者都是一样的，但结核病人的患病行为（illness behavior）却变异很大：有的病人照样生活工作一直到卧床不起，甚至到死也不哼一声；有的病人则每天跑医院，看了西医看中医，每天上网看有什么新发明、新的灵丹妙药；还有的人整天愁眉苦脸，见人就诉述各种身体不适；当然还有人求助于巫师或求神拜佛。总之，各式各样。� 病理塑形因素主要有两个，一个是文化，例如同样患肺炎，非洲土著和欧洲人的患病行为大不相同；另一个是病人的人格（即脾气性情和性格）。很显然，具有表演型（过去称歇斯底里性）人格者，不论患什么病，他们的行为都会带有戏剧性色彩。医生的素养就在于，不被病人的人格特质模糊了对躯体症状的观察和评估，尽管做到这一点并不容易。� 癔症的躯体综合征还有一种形式，是1859年法国医生P. Briquet在其所著《歇斯底里之研究》一书中所首先描述的，过去通称为Briquet综合征。现在ICD-10和DSM-IV都称之为“躯体化障碍”（somatization disorder），下面根据DSM-IV诊断标准加以简述：A. 30岁以前起病，患病已多年，病史中有多种多样的症状。B. 症状满足以下四条要求：(1) 至少4个疼痛症状；(2) 至少2个胃肠道症状；(3) 至少1个功能性症状（疼痛不算）；(4) 至少1个伪神经病学症状。C. 下述 (1) 或 (2)：(1) 适当的检查无法充分解释B条中的任何症状，既不能诊断某种内科疾病，也不是精神活性物质所致；(2) 即使有某种内科疾病，也无法解释病人症状所导致的过分痛苦和社会功能障碍之严重程度。D. 不是故意做作，也不是装病。 这里需要说明的是伪神经病学症状（pseudo-neurological symptom）。其实，这指的就是转换症状，只不过症状的表现有些像神经系统器质性损害而已。主要有三种形式：(1) 随意运动功能障碍或缺失（如震颤、瘫痪）；(2) 感觉功能障碍或缺失（如从脸、脖子到脚全身各处有虫子爬似的，十分难受；突然什么也看不见了）；(3) 抽搐。举一个例子。整个一只上肢完全不能动，包括手指、腕、肘及肩关节都一点儿也不能动，检查肌张力低，肌电反应正常，医生将病人的手举起高置于病人头上，然后松手，病人的手在空中略停片刻，然后掉下，但不掉在头上而是像正常人一样落在身体的一侧（这一运动显然包含随意运动而不只是地心引力所致）。� 如果症状表现不典型或可疑有器质性损害，则需请神经科和其他专科医生会诊。当然，这样的会诊中，精神科医生是药铺里的甘草――少不了的。� 最后，引DSM-IV（453页）的一段话作为结束：“在早期的研究中，原先诊断为转换症状的病例，后来发现有1/4至1/2的病人具有器质性病。在较晚近的研究中，误诊减少了，这也许由于对转换症状有了更多的了解，以及医学知识和诊断技术的进步。”可见，癔症有可能成为医生临床工作中的一个陷阱，而免于掉入陷阱的最好方法是追踪观察。