中期妊娠引产观察
一、中期妊娠引产：是指妊娠13~24周末，因节育或疾病等原因不能继续妊娠，用人为方
法终止妊娠。
二、 中期妊娠引产方法：
方法很多，大体上可分为手术引产和药物引产两大类。
手术引产方法：如水囊引产。
药物引产方法：如利凡诺尔羊膜腔内注药、米非司酮配伍米索前列醇口服。
三、引产药物
1、米非司酮片 规格：25m g ／片。
空腹或进食2h 后口服，吸收迅速，1.5h 血药浓度达高峰，服药后禁食2h ，并卧床休息1～2h ，注意用药后阴道内出血情况。米非司酮服用后，患者会出现轻度恶心、呕吐、眩晕、乏力和下腹痛，肛门坠胀感和子宫出血；部分患者可出现腹泻、潮红和发麻现象，对有青光眼、哮喘、前列腺素类药物过敏者禁用。
药理作用：米非司酮是一种孕酮受体水平的抗孕激素药，具有终止妊娠、抗着床、诱导月经及促进宫颈成熟等作用。与米索前列醇合用，能明显增高妊娠子宫对前列腺素的敏感性。
2、米索前列醇 规格：0.2mg ／片
米索前列醇可口服、舌下含化和放置阴道后穹窿；吸收迅速，口服15分钟后，血药浓度达峰值，1.5h 后即可完全吸收。服用米索前列醇后患者会出现轻度恶心、呕吐、眩晕、乏力和下腹痛，个别患者可出现潮红、发热及手掌瘙痒，极个别患者用药后可发生过敏性休克。服药后，患者一般会较早出现少量阴道出血。
药理作用：米索前列醇具有宫颈软化，增强子宫张力及宫内压作用。与米非司酮合用可显著增高或诱发子宫自发收缩的频率和幅度。
四、用药后观察：
患者用药1h 左右会出现下腹痛、阴道少量流血，出现不规律的子宫收缩。此时要注意观察患者的宫缩情况，从患者出现不规律的子宫收缩到出现规律的子宫收缩时，患者已进入临产阶段。
五、临产的诊断：临产开始的标志是有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间
歇5~6分钟左右，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。
六、分娩过程：分娩的全过程是从开始出现有规律的子宫收缩至胎儿、胎盘娩出为止。分娩
全过程分为3个产程。
1、 第一产程：（宫颈扩张期、开口期）从有规律的子宫收缩开始至宫口开全。初
产妇约需11~12h，经产妇约需6~8h。
2、 第二产程：（胎儿娩出期）从宫口开全到胎儿娩出。初产妇约需1~2h，经产妇
约需数分钟至1h 。
3、 第三产程：（胎盘娩出期）从胎儿娩出到胎盘娩出。约需5~15min，不超过30min 。
七、 第一产程的临床经过及处理
（一）、临床表现
1、规律宫缩：产程开始时，宫缩弱，持续时间较短，约30s ，间歇时间较长，约5~6min。随着产程进展，宫缩持续时间逐渐延长，约50~60s，并且强度也不断增加，间歇期逐渐缩短，约2~3min。宫口近开全时，宫缩持续时间可长达1min 或以上，间歇期仅1min 或稍长。
2、宫口扩张：通过肛诊或阴道检查可以确定宫口扩张程度。当宫缩渐频且不断增强时，宫颈管逐渐短缩直至消失，宫口逐渐扩张。
3、胎头下降程度：随着宫缩的增强及间歇的缩短和子宫口的相应扩大，胎先露不断下降。从腹部抚摸宫低有下降变化。
4、胎膜破裂：简称破膜。宫缩时，子宫羊膜腔内压力增高，胎先露部下降，宫缩继续增强，子宫羊膜腔内压力更高。当羊膜腔内压力增加到一定程度时自然破膜，羊水流出。破膜多发生在宫口近开全时。
（二）、观察产程进展及处理
1、病史及检查：了解产前检查情况，复习现病史和既往史，了解目前临产情况，如已临产应了解规律宫缩开始的时间、阵缩频率、持续时间等。常规行一般体检，测体温、脉搏和血压，并行产科检查，包括宫缩间歇、持续时间、强度等，肛诊了解子宫口扩张及胎先露下降程度。
2、饮食：根据用药及宫缩情况选择患者的进食时间，吃高热量易消化食物。
3、活动与休息：宫缩不强，未破膜，可在室内散步，促进产程进展。若已破膜，应卧床休息。
4、排尿与排便：如果患者刚用药不长时间，无腹痛等不适，可以自行去卫生间；如果患者出现宫缩，因疼痛、压迫刺激而想去卫生间，则需要在病房或手术室观察下进行处理。
5、血压：宫缩时血压可升高5~10mmHg,间歇期恢复原状，应每隔4~6h测血压1次。
6、子宫收缩：最简单的方法是由助产人员以一手手掌置于产妇腹壁上，宫缩时宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软。定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间，并予以记录。
7、宫口扩张：正常分娩宫口扩张将第一产程分为潜伏期和活跃期。潜伏期是指从临产出现规律宫缩开始至宫口扩张3cm ，此期间扩张速度较慢，平均每2~3h扩张1cm ，约需8h ，超过16h 称为潜伏期延长。活跃期是指宫口扩张3~10cm，此期间扩张速度明显加快，约需4h ，超过8h 称为活跃期延长。活跃期又划分为3期，最初是加速期，指宫口扩张3cm~4cm，约需1.5h ；接着是最大加速期，指宫口扩张4cm~9cm，约需2h ；最后是减速期，指宫口扩张9cm~10cm，约需30min ，然后进入第二产程。
宫口扩张情况可通过定时行肛门检查来了解。肛查可了解宫颈软硬、厚薄、扩张程度、破膜与否以及胎先露下降程度。临产后2~4h肛查1次，宫缩频且强或经产妇肛查间隔应适当缩短。
8、胎膜破裂：胎膜多在宫口近开全时自然破裂，羊水流出。应观察羊水的颜色和流出量，记录破膜时间。破膜超过12h 尚未分娩者，应酌情给予抗炎药物预防感染。
9、精神安慰：患者的精神状态能够影响宫缩和产程进展。特别是初产妇，由于产程较长，容易产生焦虑、紧张和急躁情绪，不能按时进食和很好休息。助产人员应安慰患者，增强患者的信心，调动患者与助产人员密切合作的积极性。若患者精神过度紧张，宫缩时喊叫不安，应在宫缩时指导作深呼吸动作，或用双手轻柔下腹部，或使用镇痛泵镇痛。
八、第二产程的临床经过及处理
（一）、临床表现
宫口开全及破膜后，宫缩更强更频。每次持续1min 或以上，间隔期仅1~2min。
（二）、观察产程进展及处理
1、 指导产妇屏气：此期宫缩频而强，宫口开全后，指导产妇正确运用腹压，方法是让产妇两手紧握产床把手，双足蹬在产床上，宫缩时先深吸气屏气，然后再如解大便一样向下用力屏气以增加腹压。宫缩间歇时则全身肌肉放松，安静休息。宫缩再现时，再作屏气动作。
2、接产准备：初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张4cm 且宫缩规律有力时，应将产妇送至分娩室作好接产准备。
3、接产。
九、第三产程的临床经过及处理
（一）、临床表现
1、胎儿娩出后，子宫底降至脐平，产妇感到轻松，宫缩暂停数分钟后重又出现。由于子宫腔容积突然缩小，胎盘不能相应缩小而与子宫壁发生错位剥离。剥离面有出血，形成胎盘后血肿。由于子宫继续收缩，增加剥离面积，直至胎盘完全剥离而排出。
2、胎盘剥离征象有：①子宫体变硬呈球形，子宫底升高达脐上，系因胎盘剥离后降至子宫下端，下端被扩张而子宫体被推向上呈狭长形；②剥离的胎盘降至子宫下端，阴道口外露的脐带自行下降延伸；③阴道有少量流血；④在产妇耻骨联合上缘向下深压子宫下端时，子宫底上升而脐带不回缩。
（二）、处理
1、协助胎盘娩出：正确处理胎盘娩出，可以减少产后出血的发生率。当确认胎盘已完全剥离时，子宫收缩时，左手握住宫低（拇指置于子宫前壁，其余4指放于子宫后壁）并按压 ，同时右手轻拉脐带，协助娩出胎盘。当胎盘娩出至阴道口时，用双手托住胎盘向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，使胎膜完整娩出。如胎膜部分断裂，可用止血钳夹住断裂上端继续牵引旋转，直到全部娩出。胎盘胎膜娩出后，按摩子宫刺激其收缩以减少出血。
2、检查胎盘、胎膜：将胎盘铺平，先检查胎盘母体面的胎盘小叶有无缺损。然后将胎盘提起，检查胎膜是否完整，再检查胎盘胎儿面边缘有无血管破裂，以便及时发现副胎盘。若有副胎盘、部分胎盘残留或大部分胎膜残留时，应在无菌操作下将残留组织取出。若确认仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出。
3、检查软产道：胎盘娩出后，应仔细检查会阴、小阴唇内测、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂伤，若有裂伤即予缝合。
4、预防产后出血：正常分娩出血量多数不足300ml ，若过去有产后出血史或宫缩乏力的产妇可在胎肩娩出时或在胎儿娩出后立即静推催产素10U 一加强宫缩。若胎盘未全剥离而出血多时，应行手取胎盘术。若胎盘娩出后出血多时，要经下腹部直接注入宫体肌壁或肌注催产素10U 或催产素10~20U加入5%GS500ml内静点。
5、产后观察：应在产房观察产妇2h ，注意子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈与否、阴道流血量、会阴阴道有无血肿等，并应测量血压、脉搏。若子宫收缩不良，可注射宫缩剂，按摩子宫底，膀胱不充盈而宫低上升，表示宫腔内有积血，应挤压子宫排出积血再注射宫缩剂。若产妇自觉有肛门坠胀感，多有阴道后壁血肿，应行肛查。产后2h 后，仍需勤巡视，注意观察宫低高度及阴道流血，鼓励产妇排尿，因膀胱膨胀易导致宫缩乏力发生产后出血。
手术室
2011年9月15日