贵州省煤炭行政执法文书
现场检查笔录
被检查单位（人员）： 检查时间： 年 月 日
检查地点（路线）： 煤炭生产许可证号： 矿长资格证： 检查人（签字）： 记录人（签字）
检查情况：
（下接续页第 页）
被检查单位负责人意见： 签名 日期
备注：本文书一式两联，一联存档，一联交被检查单位（或个人）。
第 页 共 页
现场处理决定书
（ ）煤 （字）[ ]第( )号 ：
我局于 年 月 日现场检查时，发现有下列违法违
规行为： 现作出如下处理决定： 现场执法人员（签名）： 日期： 被检单位收件人（签名）： 日期：
（公章）
年 月 日 备注：本文书一式两联，一联交被现场处理单位（或个人）；一联存档。
行政处罚告知书
（ ）煤 （字）[ ]第（ ）号 ：
经查，你单位（或个人）的以下行为 违反了 的规定，依据 的规定，拟对你单位（或个人）
作出 行政处罚。
根据《行政处罚法》的规定，你单位（或个人）可进行现场陈述、
申辩，或自受到本告知书三日内，就拟行政处罚向（ ）局
要求组织听证，逾期视为放弃听证要求。
行政相对人对拟行政处罚意见： 签名： 拟行政处罚告知人（签字）： 收件人（签名） 我局地址： 邮政编码： 我局联系人： 联系电话：
（公章）
备注：本文书一式两联，一联存根，一联交被处罚单位（或个人）
贵州省煤炭行政执法文书
行政处罚决定书
（ ）煤 字[ ]第（ ）号 被处罚单位（人）： 地址 违法事实： 以上事实违反了 的规定，依据 的规定，决定给予下列行政处罚： 罚款于 年 月 日之前缴至 银行 分行（分理处），
帐号 ，地址 。
如对本处罚决定不服，可在接到本决定书之日起60日内向
（ ）人民政府申请行政复议或6个月内向人民法院提起行政诉
讼，但不停止执行本决定。
本决定下达后，逾期15天不履行缴纳罚款，又不申请行政复议、
不提起行政诉讼、不履行本处罚决定的，本局将申请人民法院强制执
行。
（公章）
年 月 日
备注：本文书一式三联，一联交被处罚单位（人）；一联交银行；一联存档。
贵州省煤炭行政执法文书
询
问笔录
时 间： 年 月 日 时 分至 时 分
地 点：
询 问 人： 记 录 人：
被询问人： 性别： 年龄： 岁
住 址： 联系电话：
我们是（ ）局的行政执法人员，名
叫 ，执法证件号是 ，现就 一事，向你询问，请如实回答。
问：
被讯问人（签名）：
共 页首页
被询问人（签名）：
共 页第 页
注：以上笔录须经当事人核对无误并签字确认。
询 问 人（签名）：
被询问人（签名）：
共 页末页
贵州省煤炭行政执法文书
行政处罚案件集体讨论记录
案 由： 主 持 人: 记录人： 参加人员： 列席人员： 时间： 年 月 日
地 点：
承办人员汇报情况： 讨论记录：
共 页首页
共 页第 页
结论性意见： 。
参加讨论人员签名：
主持人签名： 年 月 日
№：
举报登记表
行政处罚案件调查终结报告
共 页首页
共 页第 页
共 页末页
贵州省煤炭行政执法文书
立案审批表