聚乙烯醇联合装置“1.13”火灾事故报告
一、事故经过
2009年1月13日聚乙烯醇联合装置根据计划醇解Y 列停车清扫，对装置醇解工序二楼的Y 列压榨机的变速机进行变频改造（09年低成本项目），对装置醇解工序的底楼A －503沉淀槽进行清扫（系列停车时，常规工作）。装置按规定进行了施工项目的风险评估，并采取了一定的措施。装置按规定进行了动火作业许可证的申请，施工单位为群利化工工程检修公司机修分公司。动火人是马美秋（[1**********]×0002）、沈炳兴（2859124545×0003）、监护人是郑正强，装置动火监护人是醇解操作工俞建国。
9点左右群利化工工程检修公司人员准备施工，装置监护人也到现场进行了监护，同时也在9点左右，醇解工序区域负责人谢小平开始对底楼的A-503Y 至沉淀槽进行清扫，因管道堵塞，为了疏通，用水进行反冲，在此过程中部分含有醋酸甲酯、甲醇和聚乙烯醇粉末的废液与水混合后同时排放至地沟，为了防止生产废水超标，同时关闭了醇解废水池的废水送出泵，由此造成地沟内积液增多，此时他也没有通知醇解二楼的动火人员和动火监护人。至10点40分，装置监护人俞建国发现醇解底楼西侧地沟有火苗，当即要求动火人停止动火作业，并迅速下楼到中央控制室通知当班值班长王忠，由王忠向装置和事业部调度报警，并带领装置操作工一起灭火。部调度通过专线电话向金山区消防支队报警，至10点47分火被扑灭。消防车出警三辆，没出水。
二、事故损失
由于装置醇介Y 列在计划停车检修中，故本次火灾事故没有造成直接和间接损失。
三、原因分析
当天事故发生后，事业部领导即组织装置、生产处、安环处、设动处及群利公司等相关人员在聚乙烯醇联合装置会议室召开事故现场分析会。最后，大家一至认为造成此次事故的原因主要由以下几个方面。
1、直接原因
1）在二楼切割Y 列压榨机变速器电动机底板时产生的焊渣，溅到有空隙的
电缆护套管和楼板的孔隙中，并下落至底楼过道，再飞溅到地沟。而此时地沟中因在清扫沉淀槽时排放含有少量醋酸甲酯、甲醇和聚乙烯醇粉末废液的废水中，引起地沟中废水燃烧。
2）装置施工项目风险评估不到位，没有考虑到二楼在动火而底楼在清扫，造成了交叉作业，且立体交叉作业防范措施不到位。
3）监护人和动火条件确保人没有真正落实用火许可证上对动火的防护措施，其中与本次事故有关的用火安全措施第3条及第5条没有落实到位，造成火星从孔隙中落下，另外也没有注意和意识到底楼及周围环境的动态变化。
2、间接原因
装置计划停车检修管理存在疏漏，本次检修属生产运行中计划清扫工作，在这么短的时间内同时安排对压榨机的变速机进行变频改造，造成了既要清扫排液和又要改造动火改造不可避免的局面。
3、主要原因
装置安排动火施工防范措施不到位及安排立体交叉作业是造成此次事故的主要原因。
四、防范措施
事故发生后事业部领导即组织有关部门召开事故分析会，要求各部门按事故处理四不过原则认真分析清事故原因，举一反三，采取措施，防止类似事件再次发生，并采取以下措施。
1、装置从检修安全管理上查原因，对于存在危险因素的检修作业，认真分析危害因素，并将存在的危害因素告知检修方；装置对危害因素要提出有针对性的防范措施，并督促检修人员必须严格执行。
2、要从停车检修管理上查原因。本次检修属计划检修，且二楼和底楼的检修作业均按计划进行，但在作业安排上考虑不完善、不妥当，管理上不细致。今后在安排上尽量要避免立体交叉的检修作业，如有交叉作业，必须做好周全防范措施，符合安全规范要求。
3、对于检修中动火作业，涉及到高处及有地沟的场所，除了对用火作业许可证上用火安全措施进行落实外，必须增加对地沟内环境进行测爆。
4、对现有的风险评估内容进行重新审核，使风险评估更加符合实际情况。
5、加强对员工的灭火技能的培训，特别是对初期火灾的灭火培训。
6、在事业部内通报此次事故，要求大家提高安全意识，做好自我保护及遵
守各类安全规章制度。
五、处理意见
本次事故虽然没有造成财产损失和人身伤亡，但在公司级关键装置内发生火灾事故，事故的性质是严重的。因此根据中国石化上海石油化工股份有限公司《安全事故处分规定》（试行）及中国石化上海石油化工股份有限公司《重大安全生产事故行政责任追究规定》（试行）有关规定，特提出以下处理意见。
1、谢小平作为醇解区域负责人，在作业安排上不妥，交叉作业并有动火作业的情况下进行清扫排液，且没有落实安全措施，是造成本次火灾事故的主要责任者。由于事故性质严重，作行政警告处分；
2、动火监护人俞建国对动火现场的动火条件没有认真检查，措施落实不到位和对动火环境的动态变化认识不足，对本次火灾事故负半责。由于事故性质严重，作通报批评处分；
3、装置安全员许克平对动火环境条件确认工作不到位，在没有完全落实动火单的安全措施情况下就签字确认，对本次火灾事故的负半责。由于事故性质严重，作通报批评处分；
4、装置醇解工艺人员杨欢权、杨志华对动火环境条件确认工作不到位，在没有完全落实动火单的安全措施情况下就签字确认，对本次火灾事故负次要责任。每人扣款300元；
5、装置生产技术科科长陶永健主管本次检修工艺清扫工作，对本次事故负有直接管理责任，扣款500元；
6、装置主任助理钱斌主管本次设备检修改造工作，对本次事故负有直接管理责任，扣款500元；
7、装置主任刘火明是本装置的安全生产第一责任人，对本次事故负有领导责任，扣款1000 元；
8、对事故责任人所涉及的部门将按化工事业部2008年经济责任制考核办法中安全生产管理考核办法进行考核，即扣聚乙烯醇联合装置奖金2000元；
9、对发生事故单位群利化工工程检修公司给予扣运保费2000元。
化工事业部
二○○九年一月十六日