健康体检表
姓名： 编号
□□□-□□□□□
年检时要求与随访表上
体检日期 内 容
年
月
日 检 查
责任医生 项 目
体检时间要求填写 8 位具体时间 一致，
1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困 难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚 症 状 房胀痛 25 其他 麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳
/□/□/□/□/□/□
体 温 ℃ 脉 率 左 侧 呼吸频率 次/分钟 血 压 右 侧
询问的是居民近 2 周以来的症状体征，如高血压的头疼、眩 晕、耳鸣、心悸气短、失眠。糖尿病 三多一少等。慢病年 □/□/□/□ 检应与随访表出现症状一致。
次/分钟 / / mmHg mmHg kg Kg/m
2
1. 温 度
正 常 腋 温 36-37 2、脉率 正常 60-100， 脉搏与心率一致， 高血压年检时还应与随访表一致。 1、呼吸频率 正常成人 16-20 次/分，R:P=1:4 2、血压 据实填写，水银血压计不要出现单数。在高血压年检时血压 值应 与同日期随访血压值一致
身 一 般 状 况 腰
高 围
cm cm
体
重
体质指数 （BMI）
1、腰围 一尺=33.3cm
2、体质指数超过 24 为超重，
超过 28 为肥胖，在健康评价中要填写超重或肥胖
老年人健康 状态自我评 估* 老年人生活 自理能力自 我评估* 老年人 老年人
1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不 满意 1 可自理（0～3 分） 3 中度依赖（9～18 分) 1 粗筛阴性 1 粗筛阴性 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻 炼 分钟 坚持锻炼时间 2 轻度依赖（4～8 分） 4 不能自理（≥19 分）
□
此项目 65 岁以上老年人填写
□ □ □ □
年
认知功能* 2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 情感状态* 2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率 体育锻炼 每次锻炼时 间 锻炼方式 饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 吸烟状况 吸烟情况 生 活 方 式 日吸烟量 开始吸烟年 龄 饮酒频率 日饮酒量 是否戒酒 饮酒情况 开始饮酒年 龄 饮酒种类 平均 1 从不吸烟 平均 支 岁 戒烟年龄 2 已戒烟
据实填写，此处填写不锻炼体检表最后干预里选择锻炼。
□/□/ □ 3 吸烟 □ 询问是否吸烟，吸烟年龄，吸烟量。如果回答不吸烟还应进
一步询问是已戒烟还是从未吸烟，进一步完善戒烟年龄等
岁
1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 两 岁 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 岁 近一年内是否曾 醉酒
□ □ 询问是否饮酒，饮酒量，如回答不饮酒应询问是否一直不饮 □
酒还是已戒酒。
1是 2否
1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 ５其他 从业时间 年） 防护措施 1 无 防护措施 1 无 防护措施 1 无 防护措施 1 无 防护措施 1 无
1 无 2 有（工种 毒物种类 粉尘 职业病危害 放射物质 因素接触史 物理因素 化学物质 其他 齿列 1 正常 2 缺齿 (假牙)
□/□/ 其他酒换算：白酒 1 两=葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶， □/□ 果酒 4 两。 □ 2有 □ 填写无 2有 □ 2有 □ 2有 □ 2有
根据实际填写牙齿选择相应情况填写，同一颗牙齿如果有 □ □ 义齿选择义齿不要再选择缺齿 □ 4.0-5.2，视力值不要太低
口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹 脏 器 功 能 视 听 力 力 口 腔 3 龋齿 4 义齿
咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 左眼 右眼 右眼 ）
（ 矫 正 视 力 ： 左 眼 据实填写
1 听见 2 听不清或无法听见
运动功能 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 查 体 眼 皮 底* 1 正常 2 异常 肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6色
□ □ 据实填写，眼底检查不需要填写 □ □
素沉着 7 其他
巩
膜
1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 1 未触及 2 锁骨上 2是 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 次/分钟 2有 心律： 1 齐 2 不齐 3 3 腋窝 4 其他
淋巴结
□ □ □ □ □ □ □
心率与脉率一致
桶状胸：1 否 肺 心 脏 罗 心率 绝对不齐 杂音：1 无 腹 部 压痛：1 无 2 有 包块：1 无 2 有 肝大：1 无 2 有 脾大：1 无 2 有 音：1 无
呼吸音：1 正常 2 异常
移动性浊音：1 无 2 有 下肢水肿 1 无 动 肛门指诊* 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 足背动脉搏 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及 右侧弱或消失 1 未及异常 2 触痛 其他 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常 3 包块 4 前列腺异常 5
□ 据实填写 □ □ □ □ □
填写触及， 糖尿病患者者应做此项检查， 否则为不真实档 □ 案
□ □/ □/ □/ □ □不需填写 □ □ □ □
乳
腺*
外阴 1 未见异常 阴道 1 未见异常 妇科* 宫颈 1 未见异常 宫体 1 未见异常 附件 1 未见异常 其 他*
血红蛋白__________g/L 白细胞_______×10 /L 血小 血常规* 板______×10 /L 其他____________________________________ 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿 尿常规* 潜血___________ 其他____________________________________ 辅 助 检 查 空腹血糖* 心电图* 尿微量白蛋 白* _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 1 正常 2 异常 _______________________________________mg/dL
9
9
老年人查体填写此项，尿常规有异常填写++ 填写 2+3+等
+++不能
老年人查体和糖尿病年检需填写，糖尿病年检无此项直接 为零分，血糖值与随访表一致 老年人查体填写 □ 不需填写
大便潜血* 1 阴性 2 阳性 糖化血红蛋 白* 乙型肝炎 表面抗原* 1 阴性 2 阳性 血清谷丙转氨酶 U/L 肝功能* 白蛋白 μmol/L 结合胆红素 血清肌酐 肾功能* 血钾浓度 μmol/L μmol/L mmol/L 血尿素氮 血钠浓度 g/L 总胆红素 U/L 血清谷草转氨酶
□不需填写 % □ 老年人查体填写
mmol/L mmol/L
老年人查体填写 老年人查体填写
总胆固醇 血
mmol/L
甘油三酯 mmol/L mmol/L
mmol/L
脂* 血清低密度脂蛋白胆固醇 血清高密度脂蛋白胆固醇
胸部 X 线片* 1 正常 2 异常 B 超* 1 正常 2 异常 宫颈涂片* 1 正常 2 异常 其 中医 他* 1是 2 基本是
□ □老年人查体填写 □ 不需填写
平和质
□
体质 辨识*
气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特秉质 脑血管疾病
1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是
2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是
□ □ □ □ 老年人查体根据辨识结果填写 □ □ □ □
1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性 据实填写 脑缺血发作 6 其他
现存 主要 健康 问题
□/□/□据实填写 /□ 据实填写 1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎/□ 5 慢性 肾脏疾病 肾炎 6 其他 □/□/□据实填写 /□ /□ 据实填写 1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血 心脏疾病 性心力衰竭 □/□/□据实填写 6 心前区疼痛 7 其他 /□ /□ □/□ 血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他 高血压患者必须填写此项 ，在 4 后横线里填写高血压 /□ 1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内 □/□ 眼部疾病 障 /□据实填写 神经系统疾 5 1 其他 未发现 2 有 □据实填写 病 其他系统疾 1 未发现 2 有 □ 糖尿病患者必须填写此项，在 2 后横线里填写糖尿病
病 住院史 入/出院日期 / / 家 庭 建/撤床日期 / / 服药依从性 药物名称 1 用法 用量 用药时间 1 规律 2 间断 3 不 服药 原 因 医疗机构名称 病案号 原 因 医疗机构名称 病案号
住院治 疗情况 病床史
据实填写
主要用 2 药 情况 3 4 5 6 名称 非免疫 规划预 1 防接种 2 史 3 1 体检无异常 接种日期 接种机构
高血压与糖尿病年检时必需填写，为患者最近一年来用药 情况，药物名称填化学名或通用名，用药情况与随访表上 一致
格式一般用法为 或月 胰岛素为 或月 服药依从性要与随访表上一致 皮下注射 ×次/日， 用量 ×单位， 用药时间具体到年 口服 ×次/日， 用量 ×mg， 用药时间具体到年
此项必须真实为一票否决项。
□
健康 2 有异常 评价 异常 1 异常 2 异常 3 异常 4
危险因素控制：
□/□/□
健 康 指 导 1 纳入慢性病患者健康管理 2 建议复查 3 建议转诊 1 戒烟 4 锻炼
健康指导 1、对于已确诊的高血压、糖尿病、精神病选择纳入慢病管理； 2、对于其它异常者，选择建议复查； □/□/□/ 3、出现紧急疾病或收缩压高于 180，舒张压高于 110 ；空腹血 糖超过 16.7 或小于 3.9 选择建议转诊 。
3 饮食
只要体检结果有异常的都要写出 高血压，糖尿病、心脏不好的选最严重的填写 肝肾功血脂胆固醇等辅查异常直接填写哪项异常 如尿潜血++ 体质指数异常者要填写，大于 24 小于 28 者填写超重，大于 28 的填写肥 胖
2 健康饮酒
危险因素控制
1、 2、 根据生活情况填写戒烟戒酒等，注意首尾呼应。 注意体质指数超过 24 必须填写减体重这一栏，并注明目 标减到多少公斤，目标体重为减至正常体重（要与随访表 最高减 5kg 区别） 。大体计算为 24 乘身高两次再减一点， 如某人身高为 170，计算为 24*1.7*1.7=69.36 目标体重 可以填 69kg 3、 高血压要建议低盐饮食。
□/□/□/□
5 减体重（目标 6 建议接种疫苗 7 其他
）