病历书写规范
再入院病历的书写及格式
1、“第X 次入院病历”（以住入本院总次数计算），第一次住院病历前有各次住院的一览表目录；
2、主诉：应为本次入院的主诉；
3、现病史：有两种描述方法：
（1）、过去入院如果和本次入院是一个系统的病，则应在本次入院主诉之后对历次有关入院经过（含次数及日期）和整个病程发展过程作一十分精炼的综合小结，内容包括；各次住院时的疾病情况，症状、体征、化验检查、治疗、主要用药及效果，以及新出现的情况（包括并发症等），住院期间未解决的问题，有阳性意义的过去史，药物过敏史，出院时最后诊断（包括病理诊断），出院时病情及出院医嘱。
（2）、也可另起一行将每次住院写一段小结，然后写本次入院的问题；
如果过去入院的病历和本次疾患完全无关，则在主诉后直接写本次入院情况，而把历次入院次数、日期及简单经过写入既往史。对既往曾在本院或他院住院治疗过的其他系统疾病，本次住院仍需继续诊治的，可在现病史内另起一行记述。
4、再次和多次入院时的入院记录及首次病程，均应由住院医师书写，“第X 次入院记录”及首次病程记录，不得由实习医师代写。
5、不管是第几次入院，在教学医院如果在内科是第一次入院，则仍应由实习医师（或相当于实习医师的人员）写该科的住院病历，（俗称大病历）并由住院医师写该次的入院记录。
现病史第二种描述方法的格式：
第X 次入院记录
姓名 性别 年龄（其他普通项目同前）
主诉：（写本次住院的主诉）
现病史：第一次住院（XX 年X 月X 日－XX 年X 月X 日）情况
第二次住院（XX 年X 月X 日－XX 年X 月X 日）情况
第X 次注院（XX 年X 月X 日－XX 年X 月X 日）情况
如几次住院情况大致相同，可以综合起来记述。
本次住院（XX 年X 月X 日－ ）
既往史：
以下同入院记录内容。
入院诊断
住院医师签名
（五）、入出院记录的书写要求
Xxx 医院
2012年10月