第二章 疾病的分布
疾病的分布是指疾病的人群现象，是描述疾病事件（发病、患病、死亡等）
在什么时间、什么地区（空间）、哪些人群（人间）中发生及发生多少的现象，
在流行病学中简称“三间分布”。这是流行病学研究的起点和基础。每种疾病都有
其各自特有的分布特征，而且疾病的分布是一个经常变化的动态过程，它受到病
因包括遗传因素与环境因素等影响而变化。
研究疾病分布的意义在于：
1. 它是研究疾病的流行规律和探索疾病病因的基础。因为疾病的分布特征
是受病因影响的，所以它可为形成病因假设、探索病因提供基础数据。
2. 通过对疾病分布的描述，可帮助人们认识疾病流行的基本特征，为临床
诊断和治疗等提供重要信息。
3. 对疾病分布规律及其决定因素的分析可为合理地制订疾病的预防和控制
策略及措施提供科学依据，同时也为评价干预措施实施的效果提供依据。
第一节 疾病频率测量
流行病学的根本任务在于预防和控制疾病，从而减少疾病负担（burden of
disease, BOD），即疾病对人群的危害及对社会和经济所造成的影响。疾病对人
群的危害可反映在疾病分布上，常用疾病事件在人群中出现的频率加以描述。
一、发病频率测量指标
（一）发病率
1. 定义 发病率（incidence）表示在一定期间内，一定人群中某病新发生
的病例出现的频率。
K= 100%、1000‰或 10000/万……
观察时间单位可根据所研究的疾病病种及研究问题的特点决定，通常以年表
示。
2. 分子与分母的确定 分子是一定期间内的新发病人数。若在观察期间内
一个人可多次发病时，则应分别计为新发病例数，如流感、腹泻等。对发病时间
难以确定的一些疾病可将初次诊断的时间作为发病时间，如恶性肿瘤、精神病等。
分母中所规定的暴露人口是指观察地区内可能发生该病的人群，对那些不可能发
生，如因已经感染了传染病或因接种疫苗而获得免疫力者，理论上不应计入分母
内，但实际工作中不易实现。当描述某些地区的某病发病率时，分母多用该地区
该时间内的平均人口，这时应注明分母用的是平均人口。如观察时间以年为单位
时，可为年初人口与年终人口之和除以2 ，或以当年年中（7月1日零时整）
的人口数表示。
发病率可按不同特征（如年龄、性别、职业、民族、种族、婚姻状况、病因
等）分别计算，此即发病专率。由于发病率的水平受很多因素的影响，所以在对
比不同资料时，应考虑年龄、性别等的构成，进行发病率的标化或使用发病专率。
3. 应用
些自然发生的波动，可能反映了病因因素的变化，也可能是某些有效措施的结果。
通过比较不同特征人群的某病发病率，可用于病因学的探讨和防治措施的评价。
（二）罹患率
罹患率（attack rate
该指标适用于局部地区疾病的暴发，如食物中毒、传染病及职业中毒等暴发流行
（三）续发率
1. 定义 续发率（secondary attack rate, SAR
或长于最长潜伏期者均不应计入续发病例。
2. 应用
二、患病频率测量指标
（一）患病率
1. 定义
率较为常用。通常患病率时点在理论上是无长度的，但实际调查或检查时一般不
超过一个月。而期间患病率所指的是特定的一段时间，通常多超过一个月。
时点患病率某一时点一定人口中现患某病新旧病例数K 式（2-3） 该时点人口数（被观察人数）
期间患病率某观察期间一定人口中现患某病的新旧病例数K 式（2-4
） 同期的平均人口数（被观察人数）
K= 100%、1000‰或10000/万……
2. 影响患病率的因素
3. 患病率与发病率、病程的关系
例
如由于治疗的改进，患者免于死亡但并未恢复，这可导致患病率增加。患病率下
降既可由于发病率下降，也可由于病人恢复快或死亡快，病程缩短所致。如果发
病率增高但同时病程缩短，患病率仍可能降低。图2-1说明患病率如同一个蓄水
池，当流出量一定时，水源（发病率）流入量大时，则蓄水池水量增高，即患病
率增高。若流入量（发病率）减少时，则患病率降低。当流入量一定，而流出量
增大（如死亡增加或痊愈及康复增快）时，则蓄水量（患病率）亦减低。可见患
病率水平（所有病例）是随着发病率（新病例）增高而增高，并随着疾病恢复的
加速或死亡的加速而下降。
例如，有人曾调查美国明尼苏达州癫痫的患病率是376/10万，发病率为30.8/10
万，则病程为 12.2年。
4. 应用 通常用来反映病程较长的慢性
病的流行情况及其对人群健康的影响程度，如冠心病、肺结核等。患病率可为医
疗设施规划、估计医院床位周转、卫生设施及人力的需要量、医疗费用的投入等
提供科学的依据。
（二）感染率
1. 定义
感染率受检者中阳性人数/受检人数K 式（2-6）
K=100%
也可用血清学或
其他方法证明。
2. 应用
传染病或寄生虫病的感染情况、流行势态和分析防治工作的效果，特别是对那些
隐性感染、病原携带及轻型和不典型病例的调查较为有用，如乙型肝炎、乙型脑
炎、脊髓灰质炎、结核、寄生虫病等。感染率也可为制定防治措施提供依据。
（三）残疾率
残疾率（prevalence of disability）也叫残疾流行率，是指某一人群中，
在一定期间内每百（或千、万、十万）人中实际存在的残疾人数，即指通过询问
调查或健康检查确诊的病残人数与调查人数之比。该指标既可说明残疾在人群中
发生的频率，也可对人群中严重危害健康的任何具体病残进行单项统计。它是作
为人群健康状况的评价指标之一。
残疾率残疾人数K调查人数
K=100%或1000‰ …… 式（2-7）
2006年我国残疾人占全国总人口的比例为6.34%。各类残疾人的人数及各
占残疾人总人数的比重分别是：视力残疾占14.86%；听力残疾占24.16%；言
语残疾1.53%；肢体残疾占29.07%；智力残疾6.68%；精神残疾占7.40%；多
重残疾1352万人，占16.30%。
三、死亡频率测量指标
（一）死亡率
1. 定义 死亡率（mortality rate, death rate）表示在一定期间内，一定人
群中，死于某病（或死于所有原因）的频率。
死亡率某期间内（因某病）死亡总数K 式（2-8） 同期平均人口数
K= 100%、1000‰或10000/万…… 其分子为死亡人数，分母为可能发生死亡事件的总人口数（通常为年中人口
数）。常以年为单位。多用千分率、十万分率表示。未经过调整的率也称粗死亡
率（crude death rate）。死亡率也可按不同特征，如年龄、性别、职业、民族、
种族、婚姻状况及病因等分别计算，即死亡专率。计算时应注意分母必须是与分
子相对应的人口。对不同地区的人口死亡率进行比较时，需注意不同地区人口构
成的不同对比较结果可能存在的影响，为消除年龄构成不同所造成的影响，需将
死亡率进行调整（标化）后才可进行比较。
2. 应用
某些病死率高的恶
性肿瘤，死亡率与发病率十分接近，其死亡率基本上可以代表该病的发病率，而
且死亡率准确性高于发病率，因此常用作病因探讨的指标。死亡专率可提供某病
死亡在人群、时间、地区上变化的信息，可用于探讨病因和评价防治措施。
（二）病死率
1. 定义 病死率（case fatality rate）是表示一定时期内，患某病的全部病
人中因该病死亡者的比例。一定时期对于病程较长的疾病可以是1年，病程短的
可以是月、天。理论上应该是分母中的每个成员都已经发生明确的结局，然后计
算其中发生死亡结局的病人所占的比例，但在实际中对于病程短的疾病可以做到
每个成员都已经发生明确的结局后计算，而病程长的疾病很难做到。
病死率某时期内因某病死亡人数100% 式（2-9）
同期患某病的人数
2. 应用 病死率表示确诊疾病的死亡概率，因此可反映疾病的严重程度。
该指标也可反映诊治能力等医疗水平。病死率通常多用于急性传染病，较少用于
慢性病。一种疾病的病死率在不同流行中可因病原体、宿主和环境之间的平衡发
生变化而变化。但是在比较不同医院的病死率时，须格外小心。因为医疗设备好，
规模较大的医院接受危重型病人比较小的医院要多，因而大医院有些疾病的病死
率可能高于小医院。所以用病死率作为评价不同医院的医疗水平时，要注意可比
性。
（三）生存率
1. 定义
或某病患者中，经若干年随访（通常为1、3、5年）后，尚存活的病人数所占
的比例。
生存率随访满n年尚存活的病例数100% 式（2-11）
开始随访的病例数
2. 应用
心血管疾病、结核病等的研究中常常应用。
四、残疾失能指标
（一）潜在减寿年数
1. 定义
该指标自1982年由美国CDC提出后，现已在世界范围内广泛应用。潜在
减寿年数是在考虑死亡数量的基础上，以期望寿命为基准，进一步衡量死亡造成
的寿命损失，强调了早亡对健康的损害。该指标是根据“平均死亡年龄大时，对
期望寿命影响较小；反之，平均死亡年龄小时，对期望寿命的影响则较大”这一
原理提出的。因此，在对同一种疾病的死因顺位与潜在减寿年数顺位进行比较时，
结果会有所不同。如由于某种死因死亡的平均年龄较轻，潜在减寿年数顺位在一
定程度上会比由于某种死因死亡数量的顺位靠前。如表2-1显示，吸烟引起男性
气管、支气管和肺癌潜在减寿年数的顺位是第一位的，
但引起死亡数顺位为第二
龄组死者总的减寿年数。因此，PYLL是评价人群健康水平的一个重要指标。目
前，国外多用此指标估计导致某人群早死的各种死因的相对重要性，为确定不同
年龄组的重点防治疾病提供了科学手段。
2. 公式
PYLLaidi 式（2-12）
i1e
式中：e－预期寿命（岁）
i－年龄组（通常计算其年龄组中值）
ai－剩余年龄，ai= e-(i+0.5)，其意义为：当死亡发生于某年龄（组）
时，至活到e岁时，还剩余的年龄。由于死亡年龄通常以上一个生日计
算，所以尚应加上一个平均值0.5岁（粗略估计）
di－某年龄组的死亡人数
表 2-1 美国1997～2001年由吸烟引起的不同性别、疾病别的年平均死亡人数
及PYLL
死因
（ICD-10）
缺血性心脏病
肺癌、气管癌及支
气管癌
脑血管疾病
慢性阻塞性疾病
肺炎、流感
胰腺癌
支气管炎、肺气肿
食管癌
胃癌 64,074 48,644 27,389 13,984 9,455 9,037 7,403 3 4 5 6 7 8 9 135,609 411,713 60,862 48,337 97,003 101,057 29,435 4 3 7 8 6 5 9 101,873 47,769 34,748 14,774 8,594 2,854 5,223 2 4 5 6 7 9 8 151,945 427,097 49,577 51,555 90,537 25,002 9,163 4 2 7 6 5 8 9 死亡数 262,968 89,912 男性 顺位 1 2 PYLL 848,560 1,113,644 顺位 2 1 死亡数 256,871 63,181 女性 顺位 1 3 PYLL 426,108 740,221 顺位 3 1
（Armour 2005）
3. 应用 PYLL可用于计算并比较各种不同原因所致的寿命减少年数；可
用于某一地区（县）和另一标准地区（或省）间相比较；在卫生事业管理中，可
根据PYLL等指标筛选确定重点卫生问题或重点疾病，同时也适用于防治措施效
果的评价和卫生政策的分析。
（二）伤残调整寿命年
1. 定义 伤残调整寿命年（disability adjusted life year, DALY）是指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早死所致的寿命损失年（years of life lost, YLL）和残疾所致的健康寿命损失年（years lost due to disability, YLD）两部分。DALY是一个定量计算因各种疾病造成的早死与残疾致健康寿命年损失的综合指标，是将由于早死造成的损失和因残疾造成的健康损失二者结合起来加以测算的。
疾病可给人类健康带来包括早死与残疾（暂时失能与永久残疾）二方面的危害，这些危害的结果均可减少人类的健康寿命。定量的计算某个地区每种疾病对健康寿命所造成的损失，可以科学地指明该地区危害健康严重的疾病和主要卫生问题。这种方法可以科学地对发病、残疾和死亡进行综合分析。
2. 应用
(1) 对不同地区、不同对象（性别、年龄）、不同病种进行DALY分布的分析，可以帮助确定危害严重的主要病种、重点人群和高发地区，为确定防治重点及研究重点提供重要信息依据。
(2) 应用DALY指标对从宏观上去认识疾病和疾病控制十分重要。可用于跟踪全球或一个国家或某一个地区疾病负担的动态变化及监测其健康状况在一定期间的改进，还可对已有的措施计划进行初步的评价，测定医疗卫生干预措施的有效性。
(3) 可进行成本效果分析，研究不同病种，不同干预措施挽回一个DALY所需的成本，以求采用最佳干预措施来防治重点疾病，使有限的资源发挥更大的挽回健康寿命年的效果。
第二节 疾病流行的强度
疾病流行的强度是指某种疾病在某地区一定时期内某人群中，发病数量的变
一、散发
散发（sporadic）是指发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，散在发生。确定散发时多与此前三年该病的发病率进行比较。
散发适用于范围较大的地区。
疾病分布出现散发的原因是：
1. 该病在当地常年流行或因预防接种的结果使人群维持一定的免疫水平，因而出现散发。如麻疹流行后，易感人群数减少或因接种麻疹疫苗后人群中具有一定的免疫力，而出现散发。
2. 有些以隐性感染为主的疾病，可出现散发，如脊髓灰质炎、乙型脑炎等。
3. 有些传播机制不容易实现的传染病也可出现散发。如个人卫生条件好时，人群中很少发生斑疹伤寒，一些人畜共患疾病由于人与动物接触机会少故很少发生，如炭疽。
4. 某些长潜伏期传染病也易出现散发，如麻风。
二、暴发
暴发（outbreak）是指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现。传染病暴发时的病人多有相同的传染源或传播途径，大多数病人常同时出现在该病的最长潜伏期内，如托幼机构的麻疹、流行性脑脊髓膜炎等暴发。非传染性疾病也可呈暴发状态，如食用毒菌引起的食物中毒、1983年上海桑毛虫皮炎暴发等。
三、流行
流行（epidemic）是指某病在某地区显著超过该病历年发病率水平。流行的判定应根据不同病种、不同时期、不同历史情况进行。有时疾病迅速蔓延可跨越一省、一国或一洲，其发病率水平超过该地一定历史条件下的流行水平时，称大流行（pandemic），如流感、霍乱的世界大流行。
第三节 疾病分布的形式
疾病的流行特征通过疾病在人群、时间和地区上的三间分布得以表现。是流行过程的可见形式。流行特征是判断和解释病因的根据，也是形成病因假设的重要来源。所以，不论是描述性还是分析性的流行病学研究，最初的着手处都在于疾病的流行特征。离开流行特征，不可能进行流行病学研究。
一、人群分布
人群可根据不同的自然或社会属性，如年龄、性别、民族、职业、宗教、婚
姻与家庭、流动人口等进行分组或分类，不同疾病在某一属性（如年龄）上有其分布特点。
（一）年龄
年龄与疾病之间的关联比其他因素的作用都强。随着年龄的增长，几乎大部分疾病的发生频率都显著变化。有些疾病几乎特异地发生在一个特殊的年龄组中。
一般来说，慢性病的发病水平有随年龄增长而逐渐增加的趋势。如随年龄增长糖尿病的患病率增加十分明显。对某些疾病的发生频率来说，年龄分布特征是特别明显的，如关节炎的发病在45～64岁的人群中，是45岁以下人群的10倍，是65岁以上者的2倍。
国外研究发现，意外伤害的高发生率出现在一个特定的年龄组中，而且可以明确找出一个特定的有损健康的原因。例如，Karwacki和Baker注意到，1岁以下儿童在所有15岁以下车祸死亡者中居首位。其中头部外伤占最多，这主要因安全防护措施不够所致。
图2-2显示四组不同人群女性乳腺癌年龄别发病专率。从图中可见，从30岁开始发病率增高，其发病率曲线随年龄增高而上升。美国旧金山海湾地区白人和黑人乳腺癌发病率可上升到70～80岁，低发国家日本发病率50岁达高峰，以后即下降。
对一些急性传染病来说，随年龄的增加发病率会有减少的趋势（图2-3）。如婴幼儿很容易患一些急性呼吸道传染病。我国甲型肝炎主要患者主要为儿童和青少年。风疹则常见于青年人中。
有些传染病发病的年龄分布会发生改变。例如，既往麻疹是学龄前儿童的主要疾病，但最近一些年来其发病高峰后移到5～15岁的大龄儿童，甚至在新入
学的大学生、新入伍的战士中都见有发生，且症状往往比年幼者重或不典型。另一方面，麻疹发病年龄提前，有报道显示56天婴儿发生麻疹。图2-3显示加里福尼亚脑炎高峰见于学龄儿童，而麻疹见于大龄儿童。年龄不仅与传染病发病频率有关，而且与疾病的严重性也有关。如 Hon等人观察10例1岁～16岁儿童青少年SARS患者，发现儿童症状轻，病程短；Boot等对多伦多144名SARS患者的统计表明，SARS病死率随着年龄的增高而增高，70～79高达28%。
1. 研究疾病年龄分布的目的
(1) 分析疾病不同年龄的分布差异，为病因研究提供线索，有助于深入探索致病因素。
(2) 研究疾病的不同年龄分布，可帮助提供重点保护对象及发现高危人群，为今后有针对性地开展防治工作提供依据。
(3) 分析疾病年龄分布的变化及其原因，为及时采取相应的对策及措施提供依据。
2. 年龄分布出现差异的原因
(1) 接触暴露病原因子机会的差异 如水痘可见于同在一起学习或玩耍的小学生或托儿所幼儿园中的婴幼儿。非传染病的年龄分布差异主要取决于暴露致病因子的差异，如在食管癌高发区，随年龄增高其发病率和死亡率也随之升高，死亡率愈高的地区，年龄死亡曲线升高也愈早。由于致病因子需要较长时间的积累，才可致疾病的发生，所以通常发病年龄较晚。如冠心病多在45岁以后发生。
(2) 免疫水平 由于胎儿可经胎盘得到来自母体的IgG抗体而获得被动免疫，所以6个月以内新生儿很少发生麻疹、白喉、猩红热等病。反之，怀孕的母体抗体水平低下，致使新生儿也成了易感者。同样，在边远的山区和农村，由于人口密度小，交往过少，受感染的机会也少，一旦有传染源进入该地，成人也可患儿童多见病。例如，1988年广西某瑶族积聚山区麻疹暴发，在此之前该屯有24年没有发生过麻疹，人群易感性较高。此次暴发中，从6个月以上的婴儿到37岁成人均有发病，罹患率45.19%。感染后机体产生免疫力的时间及其持久性也影响疾病的年龄分布。流感等病由于缺乏巩固的病后免疫力，所以各年龄组发病率趋于一致，不存在明显差异。呈隐性感染的疾病，成人少见，但儿童高发。
(3) 有效的预防接种可改变某些疾病固有的发病特征 如在普遍接种麻疹
疫苗前，麻疹主要发生于幼儿及学龄儿童中，但推行了扩大免疫规划之后，如前所述，麻疹发病年龄向两方面发展，多见于大龄儿童、少年及20岁以上的成人中，同时小于6个月的婴儿中发病也增加。
3. 疾病年龄分布的分析方法
疾病年龄分布的分析方法有横断面分析和年龄期间队列分析两种。
(1) 横断面分析（cross-sectional analysis） 主要分析同一年代（断面）或不同年代（断面）的不同年龄组的发病率和死亡率等的不同或变化。这种分析方法是从一个或不同时间断面看不同年龄别人口与疾病或死亡的关系。多用于发病率、死亡率等没有明显长期变动趋势的疾病的分析。由于一个断面上不同年龄的人口是由不同（出生）队列人口所组成的，如果研究某个（出生）队列人口的特
(2)
age period cohort analysis） 是分析年龄、所处时代及队列暴露经历三者对疾病频率变化所起作用及其大小的方法。它可以明确地呈现致病因子与年龄的关系。队列是指具有相同特征或共同经历的一批人。同一时期出生的人为出生队列（birth cohort）。利用出生队列资料将疾病年龄分布和时间分布结合起来描述的一种方法称出生队列分析（birth cohort analysis）方法。因此当年龄期间队列中的队列为出生队列时，即为出生队列分析（分析同一年代出生的一批人随着年龄的增长在不同年代的发病或死亡水平等变化）。出生队列方法在评价疾病的年龄分布长期变化趋势及提供病因线索等方面具有重要意义。
例如，由Frost 对Massachusetts 州的结核死亡率横断面分析结果可见，1880～1930各年代同一年龄段的死亡率均呈下降趋势，至1930年的各年龄组死亡率比任何年份均低（见表2-2）。分析1880～1930各年份死亡率峰值年龄可见，第一个死亡率高峰均在1～4岁，很快降至5～9岁的最低点，青少年时开始上升至第二个高峰。但不同年代第二个高峰年龄逐渐后移，1880年高峰在20～29岁，1910年在30～39岁，1930年在50～59岁年龄组（图2-4）。
表2-2 Massachusetts 州男子结核病的年龄别死亡专率（1/10万）
年份
年龄
1880
0～4 5～9 10～19
20～29
30～39
40～49
50～59
60～69
70～ 126 444 378 364 366 475 672 1890 578 49 361 368 336 325 346 396 1900 309 31 90 296 253 267 304 343 1910 209 21 63 207 253 252 246 163 1920 108 24 49 149 164 171 172 127 1930 41 11 21 81 115 118 95 95
（Roth 1982）
出生队列分析表明，各队列间同一年龄的死亡率迅速下降，但患结核而死亡者的年龄分布型相同，死亡高峰年龄没有改变，均为0～4岁和20～29
岁（图2-5）。
年时的50～60 岁者在他们的生命早期（即婴幼儿期）暴露于结核杆菌的量远远比其他队列大（其他队列是在防治措施发展、发病率和死亡率均下降以后出生的队列）。他们在1880年0～9岁时死亡率就高于1890年及之后各年代的同龄人（如表2-2的0～4一行的数据所示）。同样，这一出生队列在1890年10～19岁时，1900及以后的各个年代直至1930年50～59岁，死亡率均较高（表2-2 划线的数据）。因此从横断面分析得出的1880～1930年各年代死亡高峰年龄后移的现象，实质是1880年0～9岁高死亡队列随着年龄的增长均表现出高死亡率的结果。
（二）性别
很多疾病的死亡率存在着明显的性别差异，通常各个年龄别死亡率男性均高于女性（图2-6），但不同地区或不同疾病会有所不同。男女性之间的疾病发病率也存在明显差别。如美国1992～1993年监测资料显示，不同种族的恶性肿瘤发病率女性均低于男性（图2-7）。
疾病分布出现性别差异的原因包括：
1. 男女两性暴露或接触致病因素的机会不同。对传染病来说，男、女性发生率不同是因感染机会不同所致。男性在儿童时期较活跃，成年后社会活动范围较广，因此与传染源接触的机会也多。但这种倾向可因妇女参与社交活动增加而消失。以往森林脑炎多见于伐木工人、地质勘探人员、狩猎者等，这些人多以男性为主，因此发病多见于男性。男女职业中毒或意外伤害发生率不同是由于妇女较男性更少受雇于一些危险性很大的职业。
2. 疾病的性别分布差异与两性的解剖、生理特点及内分泌代谢等生物性的差异有关。内分泌或生理因素可使不同性别易患疾病或者被保护而不患病。例如，男性冠心病的患病率高于女性。有人推测这可能是由于有些重要的内分泌因素对两性在起作用，或女性在停经前受到雌激素的保护所致；而不能完全用血脂浓度、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖等危险因素在两性中的差异来解释。此外，胆囊炎、胆结石、伤寒慢性携带者多见于女性。地方性甲状腺肿女性多于男性，可能与碘缺乏不能满足女性较多的需求有关。
3. 两性生活方式、嗜好不同也可能导致疾病的性别分布差异。如肺癌，男女发生频率不同是由于男性中吸烟者的频率高于女性所致。男性肝硬化多于女性是因为男性饮酒的机会多于女性。
疾病的性别分布差异可能是以上一种原因也可能是多种原因共同作用的结果。值得注意的是，在进行人群中不同性别的发生率与死亡率比较时，应注意不同性别在年龄构成上可能存在的差异，应考虑在进行年龄标化后再进行比较。
（三）职业
不同职业暴露在不同的物理因素、化学因素、生物因素及职业性的精神紧张下，均可导致疾病分布的不同。在石棉工人中间皮瘤、肺癌及胃肠癌的发生多见；矿工、翻砂工易患尘肺；生产联苯胺染料的工人易患膀胱癌；林业工人、狩猎者易患森林脑炎；饲养员、屠宰工人、畜牧业者易患布鲁氏杆菌病；矿工、建筑工人及农民均有较高的发生意外伤害和死于外伤的比率；脑力劳动者易患冠心病。神经高度紧张的强脑力劳动和严重消耗性体力劳动均可导致心血管、神经系统的早期功能失调和病理变化。相反，从事某些职业可能会预防某些疾病的发生。如从事某些体力劳动可起到预防冠心病发生的作用。
在研究职业与疾病的关系时应考虑以下几方面：
1. 疾病的职业分布不同与感染机会或暴露于致病因素的机会不同有关。
2. 暴露机会的多少与劳动条件有关。
3. 职业反映了劳动者所处的社会经济地位和卫生文化水平。
4. 不同职业的体力劳动强度和精神紧张程度不同，在疾病的种类上也有不同的反映。
此外，还应注意的是，由于从事作业的工人一般要求身体状况好而不发病，同时轻度职业暴露引起的较轻的病变不易被发现。另外，有人可终生固定在一个单位工作，有的人可多次更换职业，甚至有人即使在同一单位也有工种的改变，所以不能轻易地确定疾病与职业间的关联。同时还应注意疾病的职业分布虽然取决于暴露机率的大小，但同样可以人为地改变这种情况以降低暴露水平。
（四）民族和种族
不同民族和种族之间在疾病的发生和死亡及其严重性等方面可有明显差异。这种分布差异的主要原因是：
1. 不同民族、种族的遗传因素不同。民族/种族是个相对稳定的群体，不同民族/种族群体的遗传基因表型的分布也有一定差异，这是影响疾病分布出现差异的主要原因。例如，黑人中镰状细胞贫血多见，而所有黑人极少发生Ewing’s肉瘤。
2. 不同民族的风俗习惯、生活习惯和饮食习惯不同。如新几内亚的Fore部落，有食死者脑的葬俗而感染慢病毒患Kuru病，其他部落因无此风俗而不发病
或很少发病。
3. 不同民族间的社会经济状况、医疗保健水平等不同。例如，美国黑人中的大多数疾病，如恶性肿瘤（图2-7）、高血压性心脏病、脑血管意外、梅毒、结核病、枪杀及意外伤害等的死亡率均明显高于白人。黑人中子宫癌死亡率显著高于白人，成为黑人中女性的主要死因。而白人中动脉硬化性心脏病、自杀的死亡率高于黑人。
4. 不同民族所处定居点的自然环境和社会环境不同，使发病与健康状况也存在明显的差异。
在分析疾病发生的民族与种族差异时，不能单纯地从一方面去找原因，应综合考虑遗传、环境、社会经济水平、卫生保健、心理等多方面因素。
（五）宗教
不同宗教有其各自独立的教义、教规，因而对其生活方式也产生一定影响。不同人群因宗教信仰不同，其生活方式也有明显差异，这些也对疾病的发生和分布规律产生一定的影响。如犹太教有男性自幼“割礼”的教规，其结果犹太人男性阴茎癌发病甚少，女性宫颈癌发病率亦低。伊斯兰教信徒不食猪肉，所以免除了患猪绦虫病的危险。
宗教有时可成为少数民族的一个标志，所以政治、经济、文化背景与宗教信仰有很强的联系。因此，在讨论宗教对疾病的影响时还应兼顾到不同民族的生活条件、居住环境、饮食卫生习惯、风俗习惯及心理状态等因素的影响。
（六）婚姻与家庭
1. 不同婚姻状况人群的健康常有很大的差别 国内外的许多研究证实，离婚者全死因死亡率最高，丧偶及独身者次之，已婚者最低，可见离婚、丧偶对个体精神、心理和生活的影响尤为明显，是导致发病率或死亡率高的重要原因。
2. 婚姻状况对女性健康有明显影响 婚后的性生活、妊娠、分娩、哺乳等对女性健康均有影响。在已婚的妇女中宫颈癌多见。在单身妇女中多见乳腺癌，初孕年龄过晚也是其危险因素。
3. 近亲婚配 由于近亲婚配会增加基因纯合的机率，进而增加隐性遗传疾病的发生概率，所以子女的流产率、早期死亡率和遗传病发病率均明显高于非近亲婚配者。我国婚姻法明文规定：直系血亲和三代以内的旁系血亲禁止结婚。但局部地区仍有近亲结婚现象，甚至很严重。目前我国已知近亲婚配率最高的群体系四川傈僳族，1980年该族的近亲通婚率高达58%，因此应引起重视。
4. 家庭是社会组成基本单位，家庭成员中数量、年龄、性别、免疫水平、文化水平、风俗习惯、嗜好不同对疾病分布频率会产生影响。家庭成员相互之间接触密切，均生活在同一环境中，使其疾病分布有一定特点。随着社会的发展，家庭的组成形式及其成员也在发生变化。这将影响到疾病在家庭内的分布。研究疾病的家庭集聚现象及其规律，不仅可了解遗传因素与环境因素在发病中所起的作用，同时还可以阐明疾病的流行特征、评价防疫措施的效果等。
（七）流动人口
流动人口对疾病的暴发流行起到加剧的作用，这为疾病的防治工作提出一个亟待解决的新问题。20世纪80年代以来，随着改革开放、市场经济体制的建立，人口大流动已成为相当长时期的客观事实。流动人口对疾病分布的影响在于：
群，对所到的新环境可能会不适应，同时他们的居住、饮水、饮食条件、卫生防护措施比较差，预防医疗组织不健全，所以这些人极易发生传染病的暴发流行。
暴发和大流行不少是因流动人口的带入性和输入性病例引起的。
易、国际交流、服务行业等流动人口成为性传播疾病的高危人群。在我国的性传播疾病传播中这些人起到举足轻重的作用。
二、时间分布
时间分布是对某一地区人群中发生的一种疾病按时间的变化进行描述，以验证可能病因因素与该病的关系。病因因素的种类或分布随着时间的推移而发生变
化。疾病时间分布的背后隐藏着大量影响和决定疾病流行过程的各种情况。所以研究疾病的时间分布是流行病学研究中最基本最重要的一个方面。研究不仅可以提供疾病病因的重要线索，也可反映疾病病因的动态变化，同时还有助于我们验证可疑的致病因素及其与该种疾病的关系。疾病的时间分布常包括以下几方面：
（一）短期波动
短期波动（rapid fluctuation）又称时点流行，是以日、周、月计数的短期观察数据。短期波动的含义与暴发相近，其区别在于暴发常用于少量人群，而短期波动常用于较大数量的人群。短期波动或暴发系因人群中大多数人在短时间内接触或暴露于同一致病因素所致。因致病因素的特性不同、接触致病因素的数量和期限不同可导致潜伏期的长短不一致，但多数病例发生于该病的最长潜伏期与最短潜伏期之间。同时可根据发病时间推算出潜伏期，从而可推测出暴发的原因及暴露的时间。
传染病常表现有暴发或短期波动，如食用污染食物引起的甲型肝炎暴发。可
非传染性疾病也表现有短期波动或暴发现象，如1972年7～10月间上海市桑毛虫皮炎的暴发，有的单位罹患率可达51.1%。再如1952年12月上旬伦敦大雾仅一周，支气管炎的死亡人数就较前一周超出9.3倍，全部死亡高出2.6倍。此外，如自然灾害及人为造成的环境污染等也会引起短期波动或暴发。
（二）季节性
疾病的季节性（seasonal variation）是指疾病每年在一定季节内呈现发病率升高的现象。季节性升高是很重要的流行病学特征，在流行季节病人数可占全年的绝大部分。
传染病可表现有以下几种明显的季节性特点：
1. 严格的季节性 传染病发病多集中在少数几个月内，这种严格的季节性
2. 季节性升高
非传染性疾病也有季节性升高的现象。如克山病有明显的季节多发现象，这是克山病的显著的流行病学特点之一。在东北、西北地区，各型克山病病人多集中出现在冬季，11～2月为高峰，其中多发月份为12～1月，占全年总发病人数的80～90%，而西南地区却以6～8月为高峰。冠心病的发病和死亡均有季节性升高倾向，北京地区的急性心肌梗死死亡多发生于11～1月及3～4月（图2-8），与国外报道的冬季、春季两个高峰相一致, 这主要与大气环流的季节性变化有密切关系。出生缺陷也表现有季节性波动。国外有人报道，英、美、德、以色列无脑畸形多见于冬季；而北京、天津地区的研究报告显示，中枢神经系统缺陷在9～10月出现明显的高峰。
季节性升高的原因较为复杂，分析时应因病、因时、因地而异，常见的原因包括：
1. 病原体的生长繁殖受气候条件影响。
2. 媒介昆虫的吸血活动、寿命、活动力及数量的季节消长均受到温度、湿度、雨量的影响。
3. 与野生动物的生活习性及家畜的生长繁殖等因素有关。例如，布鲁氏菌病以春季2～5月发病率最高，是因为春季动物产仔最多，流产也多集中于这一季节，所以该季节是动物和人群同时发病率最高的季节；又因该季节是动物的哺乳期，致使感染动物经乳汁排菌的机会增加，人因接触乳汁而被感染的可能性也加大。
4. 受人们的生活方式、生产、劳动条件、营养、风俗习惯及医疗卫生水平变化等的影响。
5. 与人们暴露病原因子的机会及人群易感性的变化有关。
（三）周期性
1、2年或几年后发生一次流
行。有些传染病由于有效预防措施的存在，这种周期性的规律也发生了改变。例
如，我国麻疹疫苗普及应用前，城市中每隔一年麻疹流行一次；1965年对易感
者进行普种疫苗后，其发病率降低，周期性流行规律也不复存在。图2-9显示
1950～2004年连续30年，我国每8～10年（1959、1967、1977年）出现一
次有规律的流行性脑脊髓膜炎的流行；于1980～1988年采取相应的预防接种措
施后，其发病率明显降低呈散发。
图2-10 表示1952～2002年美国甲型肝炎发病率呈周期性变化，每隔10～
15年发病率出现一个高峰。最后一次流行高峰时间为1995年，1999年美国开
展甲型肝炎免疫，其发病率明显下降，预计不会出现下一个流行高峰。
流行性感冒每隔10～15年出现一次世界性的大流行。了解疾病的周期性变
化规律，不仅对致病因素的探讨至关重要，同时对预测疾病的流行及制订相应的
防制对策也非常重要。疾病周期性的变化相对多见于呼吸道传染病。
1. 疾病出现周期性的常见原因及实现条件是：
(1) 多见于人口密集、交通拥挤的大中城市。那里存在着传染源及足够数量
的易感人群，特别是新生儿的积累提供了相应数量的易感者。当没有有效的预防
措施时，周期性便可发生。
(2) 传播机制相对容易实现的疾病，人群受感染的机会较多，只要有足够数
量的易感者，疾病便可迅速传播。
(3) 由于这类疾病可形成稳固的病后免疫，所以一度流行后发病率可迅速下
降。
2. 传染病流行的间隔时间取决于下列几方面因素：
(1) 取决于前一次流行后所遗留下的易感者人数的多少。若易感者与免疫者
人数的比例越小，则间隔时间越长。
(2) 取决于新的易感者补充积累的速度。速度越快，间隔则越短。
(3) 取决于人群免疫持续时间的长短。若免疫水平持续越久，则其周期间隔
亦越长。
(4) 取决于病原体变异的速度。
应注意的是周期性并不是固定不变的，任何疾病的周期性都可以在一定程度
上被人为改变。
（四）长期趋势
长期趋势也称长期变异（secular trend, secular change），是对疾病动态的
连续数年乃至数十年的观察，在这个长时间内观察探讨疾病的病原体、临床表现、
发病率、死亡率等的变化或它们同时发生的变化情况。如有些疾病可表现出几年
或几十年的持续的发病上升或下降的趋势。这种变化不仅在传染病中可观察到，
在非传染性疾病中也同样可观察到。
我国20世纪20年代，猩红热以重型病例居多，病死率可高达15%～20%，
但近年来其发病率与死亡率均有明显降低，几乎未见有病死者。
世界范围内，美国的癌症流行趋势受人瞩目。从1990开始，美国癌症的发
病率和死亡率均呈下降趋势，在前10位癌症中，有8种下降或持平。其中男性
肺癌从1930年～1990年的60年间，呈明显升高趋势，1960年后升高更为明
显。但1990年后开始下降，其原因与自20世纪70年代的烟草消耗量明显下降
有关（图2-11）。
从图2-12可见，欧洲主要国家和美国1955～1995年间子宫颈癌死亡率均
呈明显下降趋势。我国上海市子宫颈癌发病率由1972～1974年的26.8/10万下
降到1982～1984年的5.3/10万。广泛开展子宫颈癌筛查，以便能早期发现、
早期诊断、早期治疗，这是降低子宫颈癌死亡率的基本途径。医疗条件的改善，
诊断治疗水平的提高也对子宫颈癌死亡率的降低起重要作用。
我国北方11省1959～1984年的26年间，克山病的平均发病率为19.15/10
万，其中1959年发病率最高达60.18/10万，1970年前几乎均高于平均发病率，
其后的14年间各年度的发病率均低于平均发病率，急性克山病者逐年减少，但
自然慢型和潜在型新发病人还依然出现，提示这些地区的致病因子仍未根除。
表2-3表明我国死亡谱的长期变化趋势。这种变化反映了从过去到现在疾病
致病因素和防治对策的综合作用的结果。
表2-3 我国部分城市前5位死因变化（1957～2004年）
位次 1
2
3
4
5 1957 呼吸系疾病 急性传染病 肺结核 消化系疾病 心脏病 1963 呼吸系疾病 恶性病 脑血管疾病 肺结核 心脏病 1975 脑血管疾病 心脏病 恶性肿瘤 呼吸系疾病 消化系疾病 1985 心脏病 脑血管疾病 恶性肿瘤 呼吸系疾病 消化系疾病 1992 恶性肿瘤 脑血管疾病 呼吸系疾病 心脏病 损伤和中毒 2004年 恶性肿瘤 脑血管疾病 心脏病 呼吸系疾病 损伤和中毒
（卫生年鉴 1993；中国卫生年鉴 2005）
疾病频率呈现长期趋势的原因大致可归为：
1. 病因或致病因素发生了变化。 2. 抗原型别的变异，病原体毒力、致病力的变异和对机体免疫状况的改变，
是传染病产生长期变异的主要原因。
3. 诊断能力的改变、医生诊断经验和诊断技术的提高、新的诊断技术方法
的引进及普及应用。
4. 防疫措施的采取等因素对长期趋势也起到重要作用。
5. 登记报告及登记制度是否完善，疾病的诊断标准、分类是否发生改变。
如WHO对《国际疾病分类》（International Classification of Diseases, ICD）
曾几经修改，可影响死因证明，死因编码和报告结果发生改变。
6. 由于人口学资料的变化，如长期观察人群中随着时间迁移，其年龄分布
也在发生改变，观察期间内该病的诊断标准和报告标准发生了变化，致使最终统计结果也发生了变化。如考虑到疾病长期变化在某期间对年龄分布的影响，应采用出生队列的分析方法进行。
研究疾病的长期趋势，可为探索疾病的病因线索和疾病预防策略及措施的制定提供依据。
三、地区分布
各种疾病，包括传染病、非传染性疾病及原因未明疾病，均具有地区分布的特点。不同地区疾病的分布不同，这与周围的环境条件有关，它反映出致病因子在这些地区作用的差别。所以疾病的地区分布不同的根本原因是致病危险因素的分布和致病条件的不同。
研究疾病地区分布的方法，需根据实际情况，可做出疾病标点地图（spot map）、疾病地图（disease mapping）、传播蔓延图等。最近随着计算机及相关技术的发展，出现电子疾病标点地图、电子疾病地图、地理信息系统（geographical information system, GIS），可用于分析疾病的地区分布及影响因素等。也可分地区计算疾病的发病率、死亡率、患病率并进行比较。如果进行地区间比较，注意需要进行率的标准化。
研究疾病的地区分布是流行病学研究的十分重要的任务之一。了解疾病的不同地区分布，不仅有助于为探讨病因提供线索，同时还有助于拟订防治策略，以便能有效地控制与消灭疾病。
一般来说，疾病的地区分布主要受以下几方面原因影响，分析时应作全面考虑。
1. 所处的特殊地理位置、地形及环境条件。如平原、山区、荒漠、林区、沼泽地、海拔高度、水源、土壤中微量元素等。
2. 气象条件的影响，如温度、湿度、降雨量等。
3. 当地人群的特殊风俗习惯及其遗传特征。
4. 人群组成的社会文化背景，如政治活动、交通条件及文化水平等。
（一）疾病在不同国家及同一国家内不同地区的分布
1. 疾病在不同国家间的分布
(1) 有些疾病只发生于世界某些地区，如黄热病只在非洲及南美洲流行。
(2) 有些疾病虽在全世界均可发生，但其在不同地区的分布不一，各有特点。如霍乱，多见于印度，可能是因为该地区水质适合霍乱弧菌生长，且与当地人群的生活习惯、宗教活动有关。
(3) 有些非传染性疾病，虽然全世界各地都可见发生，但其发病和死亡情况不一。如有报道，一些国家经比较，日本的胃癌及脑血管病的调整死亡率或年龄死亡专率居首位，而其乳腺癌、大肠癌及冠心病则最低。研究认为日本低脂肪的进食量与低血清胆固醇量和低冠心病率有关，而其高盐摄入量可能是高血压及中风的主要病因。恶性肿瘤的总体发病率以澳大利亚和新西兰最高，南亚地区最低（图2-13）；肝癌多见于亚洲、非洲；乳腺癌、肠癌多见于欧洲、北美洲。
2. 疾病在同一国家内的不同地区分布
无论传染病还是非传染性疾病，都可见到，即使在同一国家，不同地区的分布也有明显差别。如我国血吸虫病仅限于南方的一些省份。我国HIV感染者最多见于云南，主要是因为这里地处边境地区，贩毒及吸毒现象严重，绝大多数感染为吸毒所致。鼻咽癌最多见于广东，故有“广东瘤”之称。食管癌以河南林县为高发；肝癌以江苏启东为高发；原发性高血压北方高于南方。
疾病的地理分布也随着时间变化而变化，如图2-14， 美国不同州的甲型肝炎发病率从1987-97年到2002年有明显降低，主要是1999年美国免疫实施咨询委员会（ACIP）针对不同地区甲型肝炎的流行状况提出相应的免疫建议并实施的结果。
（二）疾病的城乡分布
城市与农村由于生活条件、卫生状况、人口密度、交通条件、工业水平、动植物的分布等情况不同，所以疾病的分布也出现差异，这种差异就是由各自的特点所决定的。
1. 城市 城市有其特殊的环境条件，即人口多、密度大、居住面积狭窄、交通拥挤，出生率保持在一定水平，人口流动性较大，这使得城市始终保持一定数量的某些传染病的易感人群，因此可使某些传染病常年发生，并可形成暴发或流行，也常常出现周期性。
除此之外，城市的供水、排水设施完善，管理健全，饮用水的卫生水平较高，所以较少有经水传播的传染病的流行，若一旦发生也容易得到控制。城市中自然疫源性疾病罕见，虫媒传染病也较农村少。
城市工业较集中，车辆多，空气、水、环境受到严重污染，慢性病患病率明显升高，如高血压，城市高于农村。肺癌及其他肿瘤城市发病率高于农村。与空气污染或噪音有联系的职业性因素所致的病害，也多见于城市，而且疾病频率消长与环境有密切关系。
2. 农村 农村由于人口密度低，交通不便，与外界交往不频繁，呼吸道传染病不易流行，可是一旦有传染病传入，便可迅速蔓延，引起暴发，而且发病年龄也有后延的现象。农村还由于卫生条件较差，接近自然环境，所以肠道传染病较易流行。农村的虫媒传染病及自然疫源性疾病，如疟疾、肾综合征出血热、钩端螺旋体病等均高于城市。一些地方病如地方性甲状腺肿，氟骨症等也高于城市。
改革开放以来，我国农村经济也发生了大的改变，乡镇企业如雨后春笋迅速发展，但其防护条件和劳动条件较差，职业中毒和职业伤害也不断发生。农村人口不断流入城市，使农村常见的一些传染病不断流入城市，同时也把城市常见的传染病带回农村。
（三）疾病的地区聚集性
疾病频率高于周围地区的情况称为疾病的地区聚集性（endemic clustering）。研究疾病的地区聚集性对探讨病因或采取相应的预防措施及评价预防措施的效果十分重要。如地区聚集性的发生可提示该地区有特定的（某个或某些）致病因子的作用。
在某些情况下，疾病的聚集性是非常明显的，但当发生水平很低，仅有少数病例存在且不知道感染的来源时，判断疾病的地区聚集性是比较困难的。
（四）地方性疾病
指与当地水土因素、生物学因素有密切关系的疾病，其病因存在于发病地区的水、土壤、粮食中。通过食物和饮水作用于人体而致病。
判断一种疾病是否属于地方性疾病的依据是：
符合上述标准的数量越多，说明该病与该地区的有关致病因素越密切。
四、疾病的人群、地区、时间分布的综合描述
在疾病流行病学研究实践中，常常需要综合地描述和分析疾病在人群、地区和时间上的分布情况，只有这样才能全面获取有关病因线索和流行因素的资料。移民流行病学就是进行这种综合描述的一个典型。
所谓移民是指由原来居住地区迁移到其他地区，包括国外或国内不同省、市、自治区的现象。移民流行病学是对移民人群的疾病分布进行研究，以探讨病因。它是通过观察疾病在移民、移民移入国当地居民及原居地人群间的发病率、死亡率的差异，从其差异中探讨病因线索，区分遗传因素或环境因素作用的大小。
移民由于居住地不同，加之气候条件、地理环境等自然因素出现明显变化，同时其生活方式、风俗习惯等许多社会因素方面也存在很大差异，因此可对疾病造成影响。对移民疾病分布特征的研究，不仅是时间、地区和人群三者的结合研
究，而且也是对自然因素、社会因素的全面探讨。
2. 若遗传因素是对发病率及死亡率起主要作用的因素，则移民的发病率及死亡率不同于移居地人群，而与其原居地人群相同。
在进行分析时还应考虑移民生活条件改变的程度，以及原居地和移居地的医疗卫生水平。若环境因素对某病的发生有影响时，则离开原居地时的年龄对到新移居地后发病率的变化有影响。一般认为，幼儿到新移居地后，受新环境的影响较大。移民的世代数与疾病的发病率也有关，移民在新环境居住的世代数越多，越接近移居国居民的发病水平。
有人曾对日本的胃癌进行过移民流行病学调查研究，发现胃癌在日本高发，在美国低发。在美国出生的第二代日本移民胃癌的死亡率高于美国人，但低于日本国内的日本人，说明环境因素与对胃癌的死亡有较大关系（图2-15）。
进行移民流行病学研究结果的分析解释时，还应注意考虑：移民移居他地的原因及移民本身的人口学特征，如年龄、职业、文化水平、社会经济状况、种族和其他人口学因素及其工作条件、生活环境的变化是否和非移民相同，这些均会影响到流行病学的研究结果。
（赵亚双）
图2-1 发病率和患病率的关系
（Baker 1998）
（保留5版教材图：page18 图2-1）
图2-2 四组不同人群女性乳腺癌年龄别发病专率
（Schottenfeld 1982）
（保留5版教材图：page25 图2-3）
图2-3 几种急性传染病发病年龄曲线
（Mausner 1985）
（保留5版教材图：page25 图2-2）
注：*死亡高峰年龄
图2-4 Massachusetts州男性1880年、1910年、1930年结核年龄死亡专率
（Roth 1982）
2-5 Massachusetts州男性连续十年出生队列结核年龄死亡专率
（Roth 1982）
（保留5版教材图：page28 图2-6）
图2-6 我国2003年不同年龄男女死亡率
（出处）
图
图2-7 美国不同种族不同性别恶性肿瘤发病率
图2-8 北京地区心肌梗死发病人数按月分布
（保留5版教材图：page32 图2-7）
31
图2-9 中国1950～2004年流行性脑脊髓膜炎发病率
图2-10 美国1952～2002年甲型肝炎发病率
32
图2-11 美国1900～1999年人均烟草消耗量、男女肺癌死亡率变动趋势
图2-12 欧洲主要国家和美国1955～1995年宫颈癌死亡率变动趋势
33
图2-13 不同国家恶性肿瘤调整发病率
图 2-14 美国甲型肝炎发病地区分布及其变化
34
图2-15 日本本土居民、美国白人及第一代、第二代日本移民胃癌年龄死亡专率
（保留5版教材图：page40 图2-13）
35