用人单位名称（盖章）
住所地
登记注册类型
国民经济行业
组织机构代码证号
法定代表人 职务
单位人事劳资机构负责人 职务
联系电话 邮政编码
填报人 填报时间
（一）劳动用工基本情况
职工人数（人） 人
其中：男职工数（人） 人
女职工数（人） 人
16——18周岁职工数（人）
使用台港澳外籍人员数（人）
使用劳务派遣人员数（人）
使用兼职人员数（人）
本年度解除劳动合同人员数（人）
（二）劳动合同签订情况
签订劳动合同人数（人） 人
农业户口签订合同人数（人）
签订集体合同情况
集体合同起止日期
（三）工作时间
实行工时制（正常、不定时、综合计时制）正常
职工日工作时间（小时）
职工日平均加班时间（小时）
职工月平均加班时间（小时）
（四）职工工资发放情况
上年度企业工资总额 元
上年度职工年平均工资 元
上年度职工最低工资 元
欠发职工工资情况
（五）参加社会保险情况
参加养老保险人数 人
参加失业保险人数 人
参加医疗保险人数 人
参加工伤保险人数 人
参加生育保险人数 人
（六）休息放假
用人单位法定代表人 用人单位人力资源部门负责人 （签字）
年 月 日
审核意见 （签字） 年 月 日
年 月 日
用人单位劳动用工备案基础信息采集表
01用人单位基本情况
1、组织机构代码 或营业执照号码
（无组织机构代码的填写）
2、用人单位名称：
4、用人单位地址：
5、用人单位所在街镇乡、社区
6、邮政编码： 市 县（市、区） 7、联系电话： 街镇 社区 3、法定代表人：
8、用人单位隶属关系①中直②省属③市属④县（市、区）⑤其他
9、用人单位性质 ①机关事业②企业③个体经济组织④其他
10、用人单位经济类型①国有及其控股②集体③港澳台及外资④私营⑤其他
11、用人单位行业类别①建筑业②住宿和餐饮业③其他行业
02上年度工资支付情况 元
1、全部职工年工资总额
3、全部职工年平均人数
5、全部职工年平均工资
7、累计拖欠工资金额
9、拖欠起止日期：
10、拖欠原因：
11、当年偿还拖欠工资金额
03上年度最低工资制度执行情况
1、按最低工资标准支付工资人数：
用人单位或法定代表人（盖章） 人 2、低于最低工资标准支付工资人数 填表人（签章） 人 千元 12、当年偿还涉及职工人数 人 千元 2、经营管理者年工资总额 人 元 4、经营管理者年平均人数 6、经营管理者年平均工资 千元 人 元 人 年 月 千元 8、拖欠工资涉及职工人数 年 月至 采集人（签章）
年 月 日