文县青林医院
骨髓穿刺知情同意书
患者姓名： 性别：男 病历号：
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我因病情需要，需在局麻醉下进行骨髓穿刺术。
穿刺取骨髓，协助确定诊断及检测病情变化； 骨髓组织性病理检查，协助确诊及检测病情变化；其他
手术潜在风险和对策：
医生告知我骨髓穿刺/活检可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，
具体的医疗方案术式根据不同病人的情况有所不同，医生告知我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊问题可与我的医生讨论：
1、我理解任何麻醉都存在风险；
2、我理解任何所用药物都可能存在副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状 到严重的过敏性休克，甚至危及生命；
3、我理解此医疗方案存在以下并发症风险和局限性：①、局部感染或败 血症；局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；②、局部麻醉过敏，药物毒性反应；③、穿刺部位局部出血血肿；④、穿刺失败；⑤、术中、术后出血、渗血、损伤周围神经、动脉、导致出血、血肿形成；、⑥、其他不可预料的意外发生。
一旦发生上述风险和意外，医生积极采取应对措施。
医师陈述：
我已告知患者将要进行的操作方法，操作操作的潜在风险、可能存在的其他治疗方法，并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
医师签名：
患者知情选择：
医师已告知将要进行操作方法、操作存在潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作相关问题，我愿意接受骨髓穿刺/活检术。
患者或授权人签名：
2016年1月1日