医药经济报/2008年/2月/4日/第A03版
用药
当心!质子泵抑制剂不良反应
陈金伟
冬季节假日多，元旦刚过，春节、元宵节、情人节接踵而来，人们难免大吃大喝，以致胃酸分泌增多，患上胃肠疾病——其中以消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡）多见；如再加上婚宴、寿宴以及亲友聚会等，胃更是不堪负荷，易导致出血、穿孔等。消化性溃疡主要使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑和潘托拉唑等），以抑制胃酸分泌。但随着质子泵抑制剂的广泛应用，临床上发现其不良反应越来越多，在基层工作的医生朋友在临床工作中需警惕这类药物导致的不良反应。
肾脏损害 出招 利尿药、扩张肾血管药
【病例】 31岁的张小姐因元旦期间与朋友聚会，大吃大喝，出现腹痛、反酸和嗳气等症状，自服双层胃友未见效，故到某医院就诊。医生行胃镜检查后，诊断为消化性溃疡（十二指肠球部溃疡），给予奥美拉唑胶囊以及其它药物口服。张小姐为节省时间和减轻医疗费用，自到某药店购药口服。服药3天后症状缓解，张小姐大喜，继续服药，15天后其出现尿少、尿闭、眼睑浮肿等症状，故急到某社区卫生服务中心求诊。社区医生诊断为服用奥美拉唑所致的不良反应（肾脏损害：急性间质性肾炎），立即给予保护肾功能、对症和支持等治疗。经上述治疗7天后症状缓解；继续治疗1个半月症状渐渐消失。
【提示】 使用奥美拉唑约有l%~3%的患者发生急性间质性肾炎。急性间质性肾炎虽不常见，却是急性肾脏功能损害的重要原因。有学者认为，质子泵抑制剂所致急性间质性肾炎是质子泵抑制剂的“类效应”。自从1992年第1例因奥美拉唑引起的急性间质性肾炎病例报道以来，质子泵抑制剂所致的急性间质性肾炎时有报道。Torpey等人对24例经活检确诊为肾小管间质性肾炎的病例进行分析，其中8例与使用奥美拉唑、潘托拉唑有关。Geevasinga对64例经活检确诊为急性间质性肾炎病例进行了回顾性分析，结果显示52例急性间质性肾炎与质子泵抑制剂相关，其中以奥美拉唑最为常见，有38例，其他依次为艾美拉唑5例、雷贝拉唑4例、潘托拉唑4例、奥美拉唑加用潘托拉唑l例。
发生此不良反应时应及时使用利尿药（如速尿等），同时采取扩张肾血管药（如山莨菪碱等）等保护肾功能的措施。
消化系统损害 出招 解痉药、助消化药、促胃动力药
【病例】 38岁的何先生患有胃溃疡2年，不久前因频繁参加婚宴、寿宴和朋友聚餐，饮食不节，出现上腹胀痛、呕吐、反酸和嗳气症状，他自我诊断为胃溃疡复发，自服奥美拉唑胶囊1周未见效，故到某乡镇卫生院就诊。乡医诊断为胃溃疡急性发作，给予作用更强的质子泵抑制剂兰索拉唑胶囊口服。经服用兰索拉唑胶囊1周后，何先生反酸、嗳气症状缓解，但腹痛症状加剧，并出现腹胀、腹泻、口干、便秘等症状，故转某上级医院作进一步检查、治疗。上级医院医生诊断为使用质子泵抑制剂所致的不良反应（消化系统损害），给予减轻药物剂量，并加用解痉药、助消化药和促胃动力药治疗。经上述治疗4天后，何先生上述症状缓解；15天后上述症状消失。
【提示】 质子泵抑制剂对胃肠道的不良反应，部分患者表现为腹痛、腹胀、腹泻、恶心、口干、消化不良、便秘等不适症状，一般不需要停药，症状较轻者停药后可自行缓解。其中奥美拉唑可诱发急性胰腺炎，其作用机制尚不清楚；兰索拉唑可导致结肠炎，经乙状结肠镜检查正常或轻微异常，通常经过病理检查才得到确诊。
患者的不良反应症状多为一天数次、连续多日的严重水样性腹泻，使用替硝唑、甲硝唑以及
氟哌酸等药物抗菌治疗无效，有患者在停用兰索拉唑后，腹泻症状在24小时至1个月内渐渐消失；有的患者再次使用兰索拉唑后，结肠炎症状复发。治疗原则：使用解痉药（如阿托品等）、助消化药（如乳酶生等）、促胃动力药（如多潘立酮等）等。
变态反应 出招 抗组胺药、糖皮质激素、维生素类药
【病例】 60岁的吴大爷患有胃溃疡10多年，一直到村卫生站开中药煎服，加上饮食得当，故症状控制得很好。元旦当天，亲朋好友相聚一堂，吴大爷开怀畅饮，之后出现上腹胀痛、反酸和嗳气等症状，家人送他到社区卫生服务站就诊。医生诊断为消化性溃疡（胃溃疡），给予奥美拉唑胶囊等药物口服。服药4小时后，吴大爷上述症状缓解，但出现皮肤剧烈瘙痒、风团和皮疹等症状，再到某社区卫生服务站复诊，医生诊断为奥美拉唑所致的不良反应（变态反应）。经给予使用抗组胺药、糖皮质激素和维生素类药口服1小时后症状缓解；3小时后症状消失。
【提示】 口服或静脉使用奥美拉唑均可出现变态反应（过敏反应），变态反应体征呈现多样性。患者一般在口服用药20分钟至数小时、静脉用药几分钟内即出现瘙痒、荨麻疹、低血压、过敏性休克、皮肤血管炎、血管性水肿、面部水肿、支气管哮喘等变态反应症状。
临床研究发现，在奥美拉唑和兰索拉唑的变态反应中，皮肤点刺试验阳性、纤维蛋白溶酶水平升高是通过免疫球蛋白E介导的机制实现的。皮肤点刺试验是检测患者对质子泵抑制剂致敏性非常有效工具。奥美拉唑、潘托拉唑和兰索拉唑均为苯并咪唑类衍生物，它们之间存在交叉过敏反应，但与其他咪唑类衍生物如酮康唑、西咪替丁和甲硝唑之间却无交叉过敏反应。对质子泵抑制剂过敏者应禁用。治疗原则：使用抗组胺药（如扑尔敏等）、糖皮质激素（如强的松等）、维生素类药（如维生素B6和维生素C）等。
呼吸和胃肠道感染 出招 磺胺类、大环内酯类、青霉素类药
【病例】 42岁的刘女士患有十二指肠球部溃疡6个月，一直口服奥美拉唑胶囊等药治疗，腹痛、反酸、嗳气等症状控制得很好。元旦期间，刘女士因工作需要频繁应酬，吃喝过度，以致上述症状复发，她自服奥美拉唑胶囊10天后，上述症状缓解，但却出现发热、腹泻、咽痛和咳嗽等症状。她自认为是“感冒”和“肠炎”，自服感冒药和黄连素3天未见效，故到某基层医院就诊。医生经详细询问病史、体格检查和血常规、大便常规检查后，诊断为服用奥美拉唑所致的不良反应（呼吸道、胃肠道感染）。经停用上述药物，改用中草药治疗十二指肠球部溃疡，使用磺胺类药物抗感染1周后上述症状缓解；2周后症状消失。
【提示】 质子泵抑制剂有增加呼吸道和胃肠道感染的危险性。胃液酸度是抵抗病原体入侵的一种特异性的免疫防御，胃酸是抑制病原体入侵的一个重要屏障。当胃液pH值超过4时，上述屏障被削弱，以致致病微生物不能被有效杀灭。而质子泵抑制剂可使胃酸分泌减少，胃液pH值升高，故可导致某些病原微生物不能被杀灭，从而导致医源性病原微生物过度繁殖，出现呼吸道和消化道感染症状（因为呼吸道和消化道与外界相通，故最易被感染）。
有临床研究证实，梭状芽孢杆菌性腹泻与使用质子泵抑制剂相关；流感病毒、流感杆菌、肺炎双球菌感染也与使用质子泵抑制剂有一定的关系。
治疗原则：改用中草药、中和胃酸药、保护胃粘膜药等治疗溃疡病，同时使用上述抗感染药抗感染。