关于
的
（称谓）
(被调查人姓名)
现实表现证明材料
一、基本情况
姓名 身份 证号 受过 何种 奖励 受过 何种 处分 曾用 名 民族 性别 政治 面貌 参加 工作 时间 现有 何结 论 出生年月 文化程度
现任职务
二、现实表现
本人历史上是否有因 危害国家安全罪受过 刑事处罚？ 本人历史上是否有过 刑事处罚、 劳动教养？ 本人是否参加过非法 组织？ 本人在单位或社区表 现如何？ 本人历史上是否有因 危害公共安全罪受过 刑事处罚？ 本人是否有未了结的 刑事诉讼？ 本人是否有吸毒、赌 博等违法行为？ 本人是否有精神状况 异常？
三、现实表现简述（政治态度、思想品德、组织纪律、现实表现、生活作风、法制观念等）
（注：现实表现中内容如选择“有/是” ，则需加以情况说明） 调查单位（公章） 调查人 出具证明单位（公章） 证 明 人（职务及姓名） ： 出具证明时间：