护理研究[1**********]㊃ 2643㊃
14例住院病人烫伤
不良事件的根本原因分析
Root causes anal y sis of adverse events of 14cases of hos p italized p atients with scald
Kan g Fen gy in g , et al Liu Lu , Xue Nin g nin g ,
(First Hos p ital of Shanxi Medical Universit y , Shanxi 030001China )
康凤英, 刘 璐, 薛宁宁, 张 红, 郭珍琳, 呼亚丽
[摘要:目的]应用根本原因分析法(对我院已发生烫伤不良事件进行根因与近端原因分析, 制订并实施相应的系统预防措施, RCA )
以有效预防和降低住院病人烫伤不良事件的发生, 提高病人住院安全性㊂[ 方法]应用头脑风暴法㊁ 原因型鱼骨图分析法㊁ 两步递进式追问根因确认法及系统因素追溯法(根本原因分析法工具) 对我院2004年-2012年主动上报的14例烫伤不良事件进行分析㊂ [结果]运用根本原因分析法对住院病人烫伤不良事件实行专项管理, 效果明显㊂ 实施改进措施2年后无一例烫伤事件发生㊂[ 结论]根本原因分析法有助于确认住院病人烫伤根本原因, 建立㊁ 实施完整的系统对应措施, 有效减少住院病人烫伤事件的发生㊂ 关键词:烫伤; 护理安全; 根本原因分析; 不良事件中图分类号:R197. 323 文献标识码:A doi :10. 3969/issn. 1009j .
6493. 2015. 21. 038 文章编号:1009
6493(2015) 07C
2643
是指 根本原因分析法(root cause anal y sis , RCA ) 针对严重伤害事件, 经过回溯性调查过程, 广泛收集各种主㊁ 客观科学证据, 区分出近端与远端原因, 以了解造成失误的过程和原因, 并进行系统性检讨, 研制改善
[]
策略, 以减少失误的发生1㊂ 该方法将分析重点放在整个系统及过程的探究, 而非仅限于对个人执行错误
2, 3]
㊂ 烫伤是烧伤热源分类的一种类型, 上的咎责[是一
种由高热㊁ 电㊁ 化学品㊁ 摩擦或辐射导致的对肉体或皮
[]
肤造成的伤害4㊂ 因其属于医疗场所发生的非预期事件, 故纳入护理不良事件中进行管理㊂ 烫伤伤害程度
4]
㊂ 我院自2004年起实施护理不良采用四度五分法[
事件系统管理措施, 包括护理不良事件主动上报㊁ 科级和院级护理不良事件讨论会议㊁ 改进措施的实施与督导3项内容㊂ 在管理过程中发现住院病人的烫伤事件
医科大学护理学院㊂
大学第一医院; 刘璐㊁ 薛宁宁㊁ 张红㊁ 郭珍琳㊁ 呼亚丽单位:山西030001,
作者简介 康凤英, 副主任护师, 硕士研究生, 单位:山西医科030001,
时有发生, 且烫伤事件均对病人造成一定伤害㊂ 为进
一步找出住院病人烫伤发生原因, 分析根本原因并采取系统有效的防范措施, 研究者按照定义问题㊁ 建立团队㊁ 收集数据㊁ 系统原因分析㊁ 根因分析㊁ 制订实施对策㊁ 效果评价7个步骤进行烫伤不良事件专项管理㊂ 1 资料与方法1. 1 一般资料 2004年 2012年我院主动上报烫伤
; 不良事件14例, 年龄26岁~80岁(内56岁ʃ 18岁)
科7例, 外科5例, 手术室1例, 分娩室1例; Ⅰ度2例, 浅Ⅱ度11例, 深Ⅱ度1例; 烫伤时间均在日间(㊂ 使用热源原因:取暖8例, 泡脚207:00~19:00) 例, 解除腹胀1例, 注射部位热敷1例, 手术电极板1例, 递送热饮1例㊂ 烫伤致热源:热水袋6例, 热水2例, 热毛巾1例, 热盐水1例, 暖宝2例, 电极板1例, 热稀饭1例㊂ 烫伤致热源使用者主要是病人家属, 占
臀髋部3例, 下肢5例, 足部3例, 78. 6%㊂ 烫伤部位:
腹部1例, 右肩背部1例, 面部1例㊂
原因型鱼骨1. 2 根本原因分析法 应用头脑风暴法㊁
图分析法㊁ 两步递进式追问及系统因素追溯根因确
05
췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍
4812520. html. 长期开展下去, 护生一致认为护生志愿者服务对医院㊁
[郑学文, 沈岳奋. 志愿者实践活动对护理专业护生职业适5] 顾斐雯,
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实践活动受到医院㊁ 病人及护生的一致认同与肯定㊂ []李丹浅析高职院校大学生社会实践与大学生实践社会化[]中
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(收稿日期:2014
07
修回日期:21; 20150628)
(本文编辑苏琳)
82.
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6
.
:国西部科技, 2011, 10(4) 81
J .
㊃ 2644㊃ CHINESE NURSING RESEARCH July , 2015Vol. 29No. 7C
1. 2. 1 根本原因分析法前准备 ①组建防烫伤护理
安全管理团队:防烫伤护理安全管理团队由我院护理质量管理委员会4个小组(危重病人组㊁ 一级护理及二级护理病人组㊁ 病区管理组㊁ 非病区管理组) 的组长及质量管理委员会干事㊁ 内科护士长㊁ 外科护士长各1人, 总计7人组成㊂ 团队成员中主任护师2人㊁ 副主任护师3人㊁ 主管护师2人㊂ 收集资料前分别对团队成员进行根本原因分析法相关知识的培训㊂ 团队成员分别负责收集资料㊁ 参与原因分析与对策拟定㊁ 对策实施的督导检查工作㊂ 资料的收集按照 叙事时间表 工具确认事件发生经过㊂ ②确认相关原因, 列出与事件相关的系统分类㊂ 收集2004年 2012年主动上报的住院病人烫伤不良事件总计14例㊂ 根据热源使用的场所和使用目的的不同, 将烫伤分为病区烫伤事件和手术室烫伤事件两类㊂ 病区烫伤事件的热源使用目的主要是有意使用热源以达到治疗或护理目的; 而手术室烫伤事件的热源使用没有针对性治疗或护理目的, 为意外事件㊂ 因此确认烫伤事件为两类结果, 即病人病区发生烫伤和病人手术室发生烫伤㊂ 按照5M1E 方法
5], 确定两类事件的主干原因为系统分类原因[5M1E 方
㊁ ㊁ ㊁ 法指人(设备(材料(方法man ) machine ) material )
认法㊂
(㊁ ㊁ ㊂ ③列信息(环境(method ) messa g e ) environment )
出事件的流程:按照评估㊁ 准备㊁ 使用(放置) 热源㊁ 使用时间㊁ 过程观察㊁ 解除热源的操作流程顺序, 梳理每个事件发生的流程㊂ 发现现有常规㊁ 制度㊁ 流程中 热源或可能致烫伤事件的医院防烫伤护理工作流程 不完善, 操作程序中存在风险热源确认模糊㊁ 评估时间不明确㊁ 评估要素欠完整3个方面的问题㊂
小组依1. 2. 2 根本原因分析 ①确定鱼骨主干原因:
次对上述6类主干原因, 运用头脑风暴法讨论㊁ 填写原因, 并将每个原因联系到主干原因上而绘成原因分析
㊂ 因病区病人烫伤致热源结构型鱼骨图(见图1㊁ 图2)
简单㊁ 功能单一, 故将此材料㊁ 设备两项因素并入一个主干原因㊂ ②填写近端原因:应用团队成员头脑风暴法, 在鱼骨图上填写近端原因㊂ 近端原因是事件中容易联想到的㊁ 造成事件较明显的原因, 比较容易填写㊂ 详见鱼骨图㊂ ③确认根本原因:根本原因确认的方法包括两步递进式问答选择法和原因树法㊂ 本研究采用了2步递进式问答选择法㊂ 即按照 当此原因不存在
时, 此问题是否还会发生 若此原因被矫正或排除, 假
如再有相同诱发因素, 是否还会再有类似问题发生 的递进式提问的回答结果(是/否) 辨別根本原因和近端
6]
㊂ 原因㊂ 是 为近端原因, 否 为根本原因[
图1 病房住院病人烫伤原因分析鱼骨图
护理研究[1**********]㊃ 2645㊃
最终筛选出病房住院病人烫伤的 通过以上分析,
根本原因有病人感知能力及保护反应降低㊁ 护士不规范操作㊁ 家属不规范操作㊁ 使用中热源温度不当/时间过长4项㊂ 筛选出手术室病人烫伤的根本原因是医生不规范操作㊁ 护士不规范操作㊁ 电极板/电刀/笔套功能异常3项㊂ 其根因构成比见表1㊂
表1 2004年—2012年病人烫伤根因构成比分析
根本原因
设备老化㊁ 短路
病人感知异常或移动障碍护士不规范操作家属不规范操作热源保护不当
热源使用时间过长(未及时观察) 热源使用温度不符合要求(或不明确)
频数1
[1**********]
发生区域手术室病区
百分比100. 0 92. 315. 484. 676. 992. 3100. 0 %
图2 手术室病人烫伤原因分析鱼骨图
[]
进一步追究潜在错误即组 根据根因确定原则7,
织中的系统问题, 最终确定病区烫伤系统根因为:未建立风险识别程序及警告机制; 作业流程不完善㊁ 其中热源使用持续时间和间隔观察时间不明确; 未建立热源温度测评制度与执行标准; 护士指导家属工具与管理程序欠缺; 无限制家属使用热源管理机制㊂ 同理进一步追究手术室烫伤潜在系统根因为培训不足㊁ 督导不足㊁ 设备核查不足㊂
制定对1. 2. 3 制订及执行改进对策 针对根本原因,
策, 给予及时介入干预; 针对近端原因, 完善对策, 并使对策形成系统方案, 建立长效跟踪机制㊂ 系统方案于2013年1月起全面执行㊂ 1. 2. 3. 1 病区病人防烫伤改进对策 ①建立烫伤风险识别程序:澄清烫伤高风险科室及高风险病人, 确定高风险科室为手术室㊁ 外科㊁ 神经科㊁ 重症病房; 确定烫伤高风险病人为病危㊁ 病重㊁ 感知觉异常/迟钝/易伤或
躯体移动障碍㊁ 糖尿病㊁ 晚期肿瘤(恶病质) 或低蛋白血
症㊁ 婴幼儿及老年病人; 规范热源使用范围及使用种类㊂ 确定风险热源种类及风险环节, 强化护士风险识
㊁ 别意识㊂ 确定常用风险热源为暖水袋(暖宝) 热毛巾㊁
热水㊁ 热饮及烤灯㊁ 理疗仪, 禁止使用橡胶热水袋㊂ 烫伤风险工作程序为各类热疗(保暖舒适㊁ 红外线或烤灯
㊁ 等理疗㊁ 热湿敷㊁ 坐浴) 足浴㊁ 递取热物(热饮) 时㊂ ②
规范防烫伤风险评估时段及评估内容:规范防烫伤风险评估的4个时段分别为入院时㊁ 使用热源前㊁ 中㊁ 后㊂ 评估内容为病人风险㊁ 热源温度㊁ 可持续使用时间及观
8]
㊂ 完善作业流程, 察间隔时间[规范热源使用温度㊁ 使
㊂ 完善 用时间㊁ 和观察间隔时间(见表2) 热源使用操
, 作流程 按照评估㊁ 准备㊁ 放置㊁ 启动时间确认㊁ 过程观
察㊁ 停止使用的操作程序规范热源使用操作流程㊂ ③限制家属不规范操作对策:对高烫伤风险病人, 实行家属在护士指导下使用制度㊂ 禁止家属自行为病人使用热源㊂ 杜绝此项根因风险因素的发生㊂ ④完善指导家属宣教工具:将住院病人防烫伤注意事项纳入病历的 入院宣教告知 内容, 确认家属知晓并签字, 以引起重
, 视㊂ 制作图文并茂的 防烫伤提示图 并配置在每个
病室的提示墙面上, 普及防烫伤知识㊂ 建立提示标识制度㊂ 规范使用热源病人床头 防烫伤 标识使用提示, 以提高病人及家属安全意识㊂ ⑤管理督导制度的建立与执行:建立热源使用核检单使用与交接制度㊂ 以 热源使用操作流程 为基础制订 热源使用观察
, 表 建立高风险病人使用热源观察记录交接制度㊂ 观察及交接内容包括开始使用时间㊁ 病人风险㊁ 热源种类/温度确认㊁ 过程皮肤观察㊁ 间隔观察时间㊁ 停止时间㊂ 规范交接形式为床头交接㊂ 观察核检主体为护士, 并可邀请陪伴家属参与核检㊂ 建立培训考核监
㊃ 2646㊃ CHINESE NURSING RESEARCH July , 2015Vol. 29No. 7C
督一体化机制㊂ 对全院护士进行防烫伤护理案例及对
策的培训, 并将其纳入新护士岗前培训考核机制; 建立专项督导档案, 观察措施落实效果㊂ 专项督导频次由每季度1次到每半年1次过渡, 观察2年, 总计6
种类暖宝 热湿敷
足浴坐浴烤灯热饮
持续使用时间
ħ ħ ħ ħ
次㊂ 合理排班, 保障护士人力资源㊂ 护士排班采用责任制护理模式, 明确病人整体护理责任人, 排班尽可能实行护士分级组合㊁ 从人力上保障护士护理服务时间㊂
表2 高风险病人常用热源防烫伤使用温度与时间
观察间隔时间5min 3
555
min~5min min min min
禁止使用橡胶套的热水袋, 禁止加热后立即使用, 双重保护温度手试适宜或水温计测量, 为温热敷, 禁止热湿敷温水浴, 禁止热水距离30cm~50cm 禁高温时直接递送
表3 2004年—2014年烫伤发生情况
住院病人[***********][***********][***********]0
例
烫伤[1**********]
备注
50ħ~60 43ħ~46 40ħ~45 手试适宜50ħ~60
1. 2. 3. 2 手术室病人防烫伤改进措施 ①建立手术室医护联合新人规范化培训机制, 提高规范操作合格率㊂ 手术室的规范化操作规程流程合理㊁ 系统常规程序完整, 改进对策的重点是 规程 的严格执行㊂ 不严格执行的可能性包括相关要点知识缺乏或操作疏忽㊂ 因此, 从系统管理设计方面, 重点是在进入手术室时新人的培训与督导㊂ 培训内容包括医生电刀笔正确使用方法和护士规范化防烫伤工作方法㊂ 医生的电刀笔操作要点是:在常规功率下使用效果差时不盲目加大功9]10]; ; 率[术中及时清除电刀头凝结物[术中电刀笔暂不用时置于绝缘容器内㊂ 护士规范操作要点内容为:术前1d 检查术中使用电刀笔/笔套及电极板准备情况, 确保电设备使用安全性; 术前正确摆放病人体位,
㊁ 避免触及金属物质(金属手术床㊁ 支架等) 保持病人与
金属床至少2cm 厚干燥绝缘层; 术前正确安放电极板, 大小合适, 靠近手术部位, 与病人皮肤紧密接触, 保证有效接触面积>100cm 2, 避开骨隆突处㊁ 皮肤不完整㊁ 潮湿及毛发旺盛皮肤表面; 婴儿㊁ 儿童使用专用负
9]; 极板, 禁止切割和折叠[术中密切观察病人反应, 如
[]
病人躁动㊁ 体位移动应重新检查11, 全身麻醉手术者注意观察病人皮肤情况; 术前㊁ 术中保持病人非手术部位干燥, 防止冲洗液㊁ 消毒液等聚集; 术前㊁ 术中手术室地面保持干燥㊁ 无水/血渍, 防止回路形成; 手术将结束时护士提醒医生及时关闭面板开关, 防止电刀笔掉落地面发生旁路烧伤㊂ ②加强规范执行督导, 开展专项管理, 提高规范正确执行率㊂ 配合 手术室十大安全目标管理 项目, 制作安全标识, 提高手术室工作人员安全管理意识; 手术室护士长开展专项管理, 连续6个月抽查督导, 及时纠正不规范操作和失误, 强化良性循环㊂ 2 结果
效果明显, 近2 病人防烫伤改进措施执行2年后,
年未再发生住院病人烫伤不良事件㊂ 见表3㊂ 3 讨论3. 1 烫伤风险识别是烫伤预防的基础 热疗是医院常用护理方法, 通过拒绝使用热源预防烫伤的方法不可取㊂ 烫伤预防的各项措施中, 风险识别是烫伤风险
年份2004
[***********][***********]2014
管理的第1步, 也是风险管理的基础㊂ 14例烫伤事件中, 不规范操作均因缺乏风险意识或风险因素认知缺乏所致㊂ 通过规范热源使用风险识别程序, 使用者包括医生㊁ 护士㊁ 家属在使用热源时均对热源风险因素评估并对应管理, 结合其他措施, 有效地减少了烫伤的发
㊁ 生㊂ 如对烫伤高风险科室(手术室㊁ 常使用热源病区)
高风险病人正确评估的基础上, 对使用情况重点观察㊁ 按时巡检㊁ 反复核检健康指导遵从性, 及时发现并阻止使用热源不当的情况㊂ 3. 2 热源的规范使用是烫伤预防的关键 医疗环节上的错误绝大多数来自于不良的系统设计㊁ 作业流程
[]
和工作条件等因素12㊂ 根本原因分析法是一种系统分析工具, 重在找出系统中存在的问题㊂ 本研究通过应用根本原因分析法发现, 两类烫伤事件在人㊁ 机㊁ 料㊁
㊁ 法㊁ 环㊁ 测6类系统要因中, 人㊁ 物(机/料) 法均是主要
的根本原因, 即没有规范的方法或即使有规范的方法而操作者不执行㊂ 病区烫伤事件的管理要点为细化使用方法㊁ 使其可执行㊂ 因为用于保暖㊁ 热敷㊁ 足浴为目的热源使用, 存在于日常生活中㊂ 护士和病人家属习惯于经验式操作方法㊁ 缺乏执行专业规范意识, 不良事件的发生就是在这种忽略中埋下了隐患㊂ 规范使用方法㊁ 系统因素上干预保障方法的规范使用可有效减少病区烫伤事件的发生㊂ 手术室烫伤事件的管理要点则是规范的严格执行, 在督导环节上严格控制是防止烫伤发生的最根本措施㊂ 3. 3 培训与督导是烫伤预防长效管理机制 本研究分析发现, 虽然两类防烫伤规范操作技术难度并不高,
护理研究[1**********]㊃ 2647㊃
精神科开放式病房
护士心理健康水平现状调查
Zhen g E , Fen g Xian q ion g
(West China Hos p ital , West China School of Clinical Medicine , Sichuan Universit y , Sichuan 610041China )
[摘要:目的]了解精神科开放式病房护士的心理健康水平㊂[ 方法]选择精神科开放式病房护士78人为调查对象, 采用症状自评量表(其中强迫㊁ 人际关系敏感㊁ 抑进行调查与测评㊂[ 结果]精神科开放式病房护士SCL 90各因子得分均低于国内常模, SCL 90)
㊂[ 结论]精神科开放式病房护士的心理健康水平较高㊂ 郁㊁ 焦虑㊁ 偏执和精神病性6个症状因子得分比较差异有统计学意义(P
关键词:心理健康; 精神科; 护士; 症状自评量表中图分类号:R471 文献标识码:B doi :10. 3969/issn. 1009j .
6493. 2015. 21. 039 文章编号:1009
6493(2015) 07C
2647
02
Surve y of status q uo mental health level of nurses
in o p en wards in p s y chiatric de p artment
郑 娥, 冯先琼
即知㊁ 情㊁ 意活动内在 心理健康是指个体的心理,
医院/华西临床医学院㊂
医院/华西临床医学院; 冯先琼(通讯作者) 单位:四川大学华西610041,
作者简介 郑娥, 护师, 硕士研究生在读, 单位:四川大学华西610041,
关系协调, 心理内容与客观世界保持统一, 并据此能够
促进人体内㊁ 外环境平衡和促使个体与社会环境相适
[]
应的状态1㊂ 有研究表明, 不同职业群体的心理健康水平存在差异, 而精神科护士作为一个特殊的医疗职业, 一方面长期与思维紊乱㊁ 行为异常㊁ 情感失调的精神病病人接触, 另一方面承受来自家属的压力以及社
췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍췍[中国护理管理, 根本原因分析法在护理实践中的应用[J ]. 1] 杨勤荧. 但操作程序远达不到相关操作技术规范的要求㊂ 如果
, () :[1**********].
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/com link ? ePC _aaQvum1dnlA8y txz0y T nZREDvIaQT1rM Pxdv
括根本原因和近端原因, 而不是单纯将问题归结于个C2F g 7vVKmC tnZc p GhM3Mo5Nv p FlI2Rns1HruiY g ubno2QFT oN 6il21
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参考文献:
(本文编辑苏琳)