梅溪平安幼儿园幼儿学籍信息登记表
姓名 班级名称 民族 出生日期 身份证件类型 幼儿身份证件号码 幼儿血型 港澳台侨外 出生所在地 籍贯 户口性质 非农业户口类型 户口所在地 省 省 市 市 区（县） 居民身份证（ ） 护照（ ） 性别 男（ ） 女（ ）
与户口簿姓名相同
与户口簿出生日期相同 打“√” 按照户口簿内容填写 （选填） 非港澳台侨或具体填写 见幼儿出生证明
区（县） 只填写到县级
按照户口簿内容填写 农业户口不填
农业户口（ ） 非农业户口（ ） 城市（ ） 县城（ ） 乡镇（ ） 省 （镇） （路） 号 市 区 （县） 村（居委会）
乡 街 按照户口簿内容填写
现住址 入园日期 是否独生子女 是（ ） 否（ ） 非留守（ ） 单亲留守（ ） 双亲留守（ ） 是（ ） 否（ ）
填写现在幼儿所居住的地址 幼儿首次来我园读书日期
是否留守儿童 是否进城务工人员 随迁子女 健康状况 是否孤儿 父亲姓名 身份证件类型 身份证件号码 母亲姓名 身份证件类型 身份证件号码 家庭联系方式
单亲留守是指父母一方外出 工作，不在幼儿身边。双亲留 守指父母双方都外出工作， 不 在幼儿身边。
健康或良好（ ） 一般或较弱（ ） 有慢性 残疾需残疾证明及残疾等级 病（ ） 残疾（ ） 是（ ） 否（ ）
其他监护人请标明关系
居民身份证（ ）
护照（ ）
打“√”
其他监护人请标明关系
居民身份证（ ）
护照（ ）
打“√”
父：
母：
其他：
以上信息均已如实填写，家长签字：