第五节 颌面部的间隙
颌面部上、下颌骨与周围的肌肉之间、或肌肉与肌肉、肌肉与器官之间，存在着一些潜在间隙，正常情况下，这些间隙中充填着疏松结缔组织，有的间隙还有神经、血管穿行，从而使相邻的间隙彼此通连。当炎症感染时，可循此途径蔓延，脓液也可溃破筋膜，扩散到邻近的间隙。
一、咬肌间隙
咬肌间隙massetericspace （图10-22、23）的前界为咬肌前缘与颊肌；后界为下颌支后缘及腮腺组织；上达颧弓下缘；下抵下颌骨下缘；内侧界为下颌支的外面；外侧界为咬肌及腮腺的深面。此间隙的前方紧邻下牙槽的第三磨牙，在智齿冠周炎、牙槽脓肿、下颌骨骨髓炎时，可扩散至此间隙。
此间隙的感染向前可扩至颊间隙；向下绕过下颌切迹可扩散至翼颌间隙和颞下窝；经颧弓深侧可至颞窝；向下可扩散至颌下间隙，甚至向后下可扩散至腮腺，导致腮腺脓肿。
二、翼颌间隙pterygomandibularspace （图10-22、23）
又称翼下颌间隙，位于翼内肌与下颌支之间，其前界为颞肌及下颌骨冠突；后界为下颌支后缘与腮腺；内侧界为翼肌及其筋膜；外侧界为下颌支的内板及颞肌内面；上界为翼外肌；下界为下颌支与翼内肌相贴近的夹缝。
图10-21 舌咽神经分支
间隙内有舌神经、下牙槽神经、下牙槽动、静脉穿行，下牙槽神经阻滞术即将局麻药物注入此间隙内。牙源性感染常累及此间隙。翼颌间隙的感染可向上扩散至颞下窝和翼腭窝；向内沿翼内肌后缘可扩散至咽旁间隙；向下可扩散至下颌后窝。有时可沿血管神经束向上经卵圆孔蔓延到颅腔。
三、颞下间隙
颞下间隙infratemporalspace(图10-22、23)
位于翼下颌间隙的上方，前界为上颌骨的后面；后界为茎突及茎突诸肌；内侧为蝶骨翼突外侧板；外侧界为下颌支上份及颧弓；上界抵蝶骨大翼的颞下嵴及颞下面；下界为翼外肌下缘平面。
此间隙在位置上处于颌面部诸间隙的中央，在间隙内有翼丛、上颌动脉及其分支和上、下颌神经的分支通过，从而使颞下间隙与邻近的翼颌间隙、颊间隙、咽旁间隙等相通，并可借眶下裂与眶腔、借卵圆孔和棘孔与颅内相通。因此颞下间隙的蜂窝组织炎很少单独存在，常与相邻间隙特别是翼颌间隙的感染同时存在。
四、咽旁间隙
咽旁间隙parapharyngealspace （图10-22）
图10-22 面侧区的间隙（右侧）
位于翼内肌、腮腺深部与咽侧壁之间，呈倒立的锥体形。上抵颅底；下达舌骨平面；前界为翼下颌韧带、颌下腺上缘；后界为椎前筋膜。由茎突及茎突诸肌将此间隙分为前后二部。前部称咽旁前间隙；后部称咽旁后间隙。咽旁前间隙较小，咽升动、静脉行于其中，内侧有咽上缩肌及腭扁桃体。腭扁桃体感染可侵及该间隙。咽旁后间隙较大，内有颈内动、静脉及第Ⅸ-Ⅻ脑神经及颈深上淋巴结，此内容为腮腺床的结构。
咽旁间隙与翼颌间隙、颞下间隙、下颌下间隙、咽后间隙相通。
五、下颌下间隙
下颌下间隙submandibularspace （图10-23）
位于颌下三角内。上界为覆盖下颌舌骨肌深面的筋膜；下界为颈深筋浅层；前界为二腹
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肌前腹；后界为二腹肌后腹。
图10-23 面部的间隙（右侧、冠状切面）
间隙内主要含有下颌下腺、颌下淋巴结、面前静脉及面动脉。此间隙通过下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相通，并与翼颌间隙、咽旁间隙相通。下颌第2、3磨牙根尖感染可引起此间隙感染，由厌氧细菌引起的蜂窝组织炎称路德维希（ludwig ）氏咽颊炎。
[面深部的解剖步骤与方法]
1．解剖咀嚼肌
（一）在咬肌表面清除残存的腮腺，保留面神经主干及分支，并将面神经向外翻起，完全暴露咬肌，观察其起止状况。
（二） 在颞窝处观察颞肌表面的颞筋膜，沿颧弓上缘切开颞筋膜，切开时注意观察它分为两层，分别止于颧弓内、外面。向上翻起颞筋膜，暴露颞肌，观察颞肌的纤维方向。
（三）切断咬肌起点，向下翻起，注意咬肌神经及血管从下颌切迹处穿出，分离清楚后切断，随咬肌下翻。
（四）锯下颧弓，暴露深面的颞肌止点止于下颌骨的冠突和下颌支前缘，找出颊神经并注意保留。
（五）在下颌孔前缘锯开下颌支前半，将颞肌连带下颌支的骨片一起向上翻起，使颞下窝彻底暴露，观察翼内肌、翼外肌和颊肌的位置和起止状况。
2. 清理下牙槽神经、血管及舌神经
在下颌孔清理下牙槽神经和血管，向上追踪至翼外肌的下缘，在下牙槽神经束进入下颌孔前发出一支下颌舌骨肌神经。在下牙槽神经前方，找出舌神经向下追踪至颌下区，在舌骨舌肌浅面，下颌下腺上方，舌神经下方有下颌下神经节。上述两神经均在翼外肌下缘穿出，颊神经则穿过翼外肌两头之间，在舌神经的前方出现，向下追踪至颊部。
3. 清理翼丛
在辗外肌表面翼丛向后外方集合形成上颌静脉，与颞浅静脉合并形成面后静脉。试找面深静脉连至面前静脉。
4. 追踪上颌动脉及其分支
将翼丛清除，显示上颌动脉及上颌动脉的三段。在翼外肌下缘深面，上颌动脉第一段上缘，寻找硬脑膜中动脉，穿过耳颞神经第二根之间，经棘孔入颅。上颌动脉第一段下缘，发出下牙槽动脉与同名神经伴行入下颌孔。上颌动脉在第二段在翼外肌表面发出许多肌支，支配咀嚼肌。上颌动脉进入翼腭窝为第三段，其分支暂缓查。
5．清理下颌神经
分清耳颞神经、下牙槽神经、颊神经及肌支，沿舌神经向上追踪，找出其上段，探查面神经发出的鼓索加入舌神经的情况。
6．结合颅骨和有关翼腭窝的标本观察下列内容：
（一）上颌神经经园孔入翼腭窝，蝶腭神经（2支）连于翼腭神经节。
（二）上颌神经与上颌动脉经眶下裂、眶下沟、眶下管出眶下孔，改名为眶下神经和动脉，在未入眶下裂前发出上牙槽后神经与同名动脉伴行入上颌骨后面的小孔。
（三）翼腭神经节接受翼管神经后，向下发出腭大、小神经及鼻后支，上述神经均有上颌神经发出的同名动脉伴行。
7. 观察下颌关节的关节囊，切开关节囊外侧壁，观察下颌关节内的关节盘的形状，以及附着于关节囊和关节盘前端的翼外肌。
http://med.qe.cn 2007-11-5 16:03:42 大众医药网 hypnos 我要评论(0)
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颌面部内有许多蜂窝状的间隙，其间充满了脂肪和疏松的结缔组织。当细菌侵入时，就会引起颌面部间隙感染，其病变可波及皮肤或黏膜下的疏松组织，严重者炎症可深达肌肉间隙中，引起颌面部间隙感染的细菌主要来源于牙齿的化脓性病变如化脓性根尖周炎等。此外，颌面部淋巴结炎、扁桃体炎、涎腺的化脓性炎症即腺源性感染也都是颌面部间隙感染的原因。而由外伤继发颌面部间隙感染在临床上并不多见。
因为颌面部间隙感染是急性炎症，患此病后，全身症状极为明显，如体温明显升高，怕冷，呼吸、脉搏加快，头痛，食欲不振，大便干燥，尿量减少。病情严重或身体虚弱的还能引起全身新陈代谢紊乱、肾功能障碍等。若是靠近皮肤表层的间隙发生感染，其局部症状明显，表现为皮肤发红、肿胀、张力增大，患处有明显触痛。若是咬肌受到炎症波及，则表现张口困难；咽喉部受到侵害，出现吞咽疼痛。颌面间隙感染常常伴有相应部位的淋巴结肿大及压痛。一般按感染部位分下述6类：
(1)眶下间隙感染：感染多由上尖牙或前磨牙的根尖周围感染扩散而来，病人眼眶下呈弥漫性肿胀、疼痛，患侧鼻唇沟消失。
(2)咬肌间隙感染：主要由上下磨牙及前磨牙根尖部炎症和下颌第三磨牙的冠周炎引起。病人主要表现是面颊部明显肿胀，常发生张口困难。
3) 嚼肌间隙感染：常由下颌磨牙的感染扩散而引起，是临床上较常见的一种感染。主要表现是以下颌角为中心的咀嚼肌和腮腺部位弥散性肿胀，病人常因咀嚼肌炎症造成张口困难而影响进食。
(4)颌下间隙感染：颌下间隙位于颌下腺所在部位，主要是由于下颌磨牙的根尖周感染、冠周炎以及颌下淋巴结炎引起，也是临床上常见的一种感染，其主要症状是下颌角区明显肿胀，皮肤紧张发亮，有明显压痛，上颌骨下缘的轮廓常因肿胀而消失。
(5)翼颌间隙感染：常因下颌磨牙的根尖周感染而引起，其主要症状是张口困难。 3
(6)咽旁间隙感染：常常由冠周炎引起。拔除阻生牙时，牙根不慎推入该间隙亦能发生感染。病人可有咽喉痛及不敢吞咽食物等表现。
颌面部间隙感染的治疗原则是综合治疗，包括增强机体的抵抗力、选有效抗生素及对局部采取积极治疗措施。另外，及时治疗牙根尖周病变，是预防本病的最好方法。
颞下窝位于颧弓下方，下颌支的内侧，前方为上颌骨体，后下方敞开。窝中有咀嚼肌填充，还有重要神经血管穿行其间。有三叉神经第三支（下颌神经）经卵圆孔进入窝内，然后向不同方向发出分支，其中下牙槽神经经下颌孔入下颌管至下牙及颏孔。另外，颌内动脉经颞下窝至翼腭窝，其分支中有脑膜中动脉穿棘孔入颅腔。
Pterygopalatine fossa
翼腭窝位于颞下窝前内侧，是一个更小的空间，前方有上颌骨，后方有蝶骨翼突，内侧以腭骨垂直板与鼻腔分隔。翼腭窝后方经圆孔通颅腔，经翼管通破裂孔，前方经眶下裂通眶，内侧经蝶腭孔通鼻腔，外侧与颞下窝相通，向下经翼腭管出腭大孔和腭小孔通口腔。窝内主要有三叉神经第二支（上颌神经）及其分支和血管通过。
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