麻黄杏仁甘草石膏汤

麻黄杏仁甘草石膏汤 (《伤寒论》) [异名] 麻黄杏仁汤(《普济方》卷39)、麻黄杏子草膏汤(《赤水玄珠》卷29)、麻 杏甘石汤(《张氏医通》卷16)、四物甘草汤(《千金方衍义》卷9)、麻杏石甘汤(《医宗金鉴》卷59)。 … [组成] 麻黄四两去节(9g) 杏仁五十个去皮尖(9g) 甘草二两炙(6g) 石膏半斤碎，绵裹(18g) [用法] 以水七升，煮麻黄去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。 [功用] 辛凉疏表，清肺平喘。 [主治] 外感风邪，肺热咳喘证。身热不解，咳逆气急，甚则鼻煽，口渴，有汗或无汗，舌苔薄白或黄，脉浮而数者。 [病机分析] 本方证是外感风邪人里化热，壅遏于肺，肺失宣降所致。风热袭表，表邪不解而人里，或风寒之邪郁而化热人里，邪热充斥内外，故身热不解，苔黄，脉浮数；热壅于肺，肺失宣降，故咳逆气急，甚则鼻煽；热邪伤津，故口渴；热性升散，迫津外泄，故见有汗。因热邪是由风邪人里化热所致，当表邪未尽时，可因卫气被郁，毛窍闭塞而无汗；苔薄白，脉浮亦是表证未尽之征。 [配伍意义] 本方证之病变特点是热邪壅肺，肺失宣降，治当以清泄肺热，宣降肺气为主。又因邪自外来，且表证未尽，治又当辛散透邪于外，为邪求出路；另一方面，肺主皮毛，肺热通过透散能够外出。故拟辛凉疏表，清热平喘为法。方中麻黄辛甘而温，宣肺平喘，解表散邪，其辛散作用既兼治表邪未尽，又利于肺中热邪外达，正如《本草正义》曰：“麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，是为治外感第一要药，虽曰解表，实为开肺，虽曰散寒，实为泄邪，风寒固得之而外散，即温热亦无不赖之以宣通。” 石膏辛甘大寒，清泄肺胃之热以生津，辛散解肌以透邪，《长沙药解》卷3谓其“清金而止燥渴，泄热而除烦躁”，《经证证药录》卷5谓其“寒重，能清燥土之热，辛凉能散风淫之疾”。二药一辛温，一辛寒；一以宣肺为主，一以清肺为主，且俱能透邪于外，合用则相反之中寓有相辅之意，既消除致病之因，又调理肺的宣发之能，故共用为君。石膏倍于麻黄，使本方不失为辛凉之剂。麻黄得石膏，则宣肺平喘而不助热，且石膏得麻黄，清解肺热而不凉遏，又是相制为用。杏仁味苦，善降利肺气而平喘咳。麻黄开宣肺气以平喘止咳；石膏质重下降，在清热的同时，也有助肺气下行的作用。故杏仁与麻黄相配，一宣一降，则宣降相因；与石膏相伍，一清一降，则清肃协同，是为臣药。炙甘草既能益气和中，又与石膏相合而生津止渴，与麻黄相合而止咳平喘，更能调和于寒温宣降之间，为佐使药。四药配伍，共成辛凉疏表，清肺平喘之功。本方配伍严谨，用量亦经斟酌，学时应用心体会。 本方配伍特点是：解表与清肺并用，以清为主；宣肺与降气结合，以宣为主。 [类方比较] 麻杏石甘汤与麻黄汤所治皆有喘咳，俱用麻黄、杏仁、甘草，解表散邪，宣降肺气，止咳平喘。但前方主治喘咳，是由表邪人里化热，壅遏于肺之热喘，证候特点为发热，喘咳，无汗或有汗，苔薄白或黄，脉浮数，属表里同病，而以肺热为主，故治以辛凉疏表，清肺平喘，方用麻黄配石膏，清热宣肺为主，兼以解表祛邪，使肺热清，表邪去，肺气宣而喘咳自止。后方主治之喘咳系风寒束表，肺气失宣所致，证候特点为恶寒发热，无汗而喘，苔薄白，脉浮紧，其属风寒表实之证，故治当辛温发汗，宣肺平喘，方用麻黄配桂枝，相须为用，发汗解表为主，兼以宣肺平喘，使风寒解，肺气宣而喘咳自平。二方仅一药之差，然功用及主治证病机却大相径庭，仲景精于 遣药，于此可窥其一斑。 [临床运用] 1．证治要点 本方为治疗外感风邪，人里化热，以致肺热喘咳的常用方剂。因石膏倍麻黄，其功用重在清宣肺热，不在发汗，所以临床运用，以发热，喘咳，苔薄黄，脉数为证治要点，不必悉具表证。 《伤寒论》原用本方治疗太阳病，发汗未愈，风寒人里化热，“汗出而喘”者。后世用于风寒化热，或风热犯肺，以及内热外寒，但见热邪壅肺，而见身热喘咳．口渴脉数，无论有汗、无汗，皆可以本方加减而获效。 麻疹已透或未透，出现身热烦渴，咳嗽气粗而喘，属疹毒内陷，肺热炽盛者，亦可加味用之。 2．加减法 如肺热甚，壮热汗出者，宜加重石膏用量，并酌加桑白皮、黄芩、知母清泄肺热；表邪偏重，无汗而恶寒，石膏用量宜减轻，酌加薄荷、苏叶、桑叶等以助解表宣肺之力；．痰多气急，可加葶苈子、枇杷叶降气化痰；痰黄稠、胸痛者，宜加瓜蒌、贝母、黄芩、桔梗清热化痰，宽胸利膈。用于麻疹，若属麻疹内陷，症见高热，咳嗽，呼吸急促，鼻煽，烦躁，舌质红，苔黄，脉数者，可酌加连翘、银花、黄芩、赤芍等清热解毒；麻疹尚未出透，或出而隐没时，加薄荷、荆芥、牛蒡子疏表透疹；疹色暗红，加丹皮、紫草凉血活血。 、 3．本方现代常用于治疗感冒、上呼吸道感染、急性支气管炎、支气管肺炎、大叶性肺炎、支气管哮喘、麻疹合并肺炎、百日咳、夏季热及皮肤科、肛肠科、五官科的一些疾病，辨证属表证未尽，热邪壅肺者。 ． [使用注意] 风寒咳喘，痰热壅盛者，本方均非所宜。 [源流发展] 本方首见于《伤寒论》。原书治“汗出而喘”，“无大热者”。历代医家在临床实践中发现，本方证之于临床，既有汗出而喘者，又有无汗而喘者。于此，应用中主张不论有汗或无汗，皆可投之。如《医宗金鉴．删补名医方论》卷6云：“治温热内发，表里俱热，头痛身疼，不恶寒反恶热，无汗而喘，大烦大渴，脉阴阳俱浮者，用此发汗而清火”；清代医家翁藻、朱丹山等，取本方清宣透散之功，用治麻疹“初出不透，无汗喘急”(《医钞类编》)。当代医家依据肺合皮毛，开窍于鼻，喉为肺系及肺与大肠相表里等理论，将本方用于皮肤病、鼻病、咽喉疾患及痔疮等，拓展了本方应用范围，皆属善用古方之范例。 麻杏石甘汤主治“汗出而喘”，拟以清、疏、宣、降四法并用，对后世解表清热宣肺法的应用及方剂的衍化、创新有一定影响。其方剂加减变化有以下特点：①配伍清热之黄芩、桑白皮等，以加强清泻肺热之功，方如《圣济总录》卷48之麻黄汤，以本方加桑白皮、半夏、茯苓、紫菀，主治“肺实热，喘逆胸满，仰息气喘”；《治疹全书》之麻黄石膏汤，以本方加黄芩、前胡、枳壳，主治“凡疹见标，腮红隐隐不起，旋出旋没，发热烦渴，喘急神昏”。②配伍疏表透邪之荆芥、防风、牛蒡子等，以增强解表之效，方如《麻症集成》卷4之麻黄汤，以本方加荆芥、防风、大力子、前胡、元红、干 ．葛、川芎、连翘，主治“热邪在表，头痛，骨节痛”；《临证医案医方》之麻石加味汤，以本方加牛蒡子、化红、川贝，功能“清热解表，化痰平喘”，主治“小儿细菌性肺炎”。③加入祛痰止咳平喘药，如瓜蒌、川贝、前胡、半夏、紫菀等。本方常用于喘咳 之疾，喘咳多挟痰，而本方祛痰之力略逊，故后人用本方治咳喘，不论病证偏表偏里，每加祛痰止咳平喘之品以增效，上述诸方皆有此意，它如《麻症集成》卷4之麻杏甘石汤，即本方加瓜蒌、大力子、前胡、川贝、竹叶组成，主治“麻症发热胀痛，咳嗽连声”。 近年有麻杏止咳糖丸、麻杏止咳糖浆、麻杏甘石合剂、麻杏石甘注射液、止嗽定喘丸、止嗽定喘片等，临床可据病情而选用。 [疑难阐释] 1．关于本方归类 本方的归属，大致有三种情况：①归属解表剂。依据本方列于《伤寒论》太阳篇及麻黄在方中具有解表作用，多数方书将之归于解表剂。如《医方集解》将本方作为麻黄汤的附方归人发表之剂；《绛雪园古方选注》归人汗剂。历版《方剂学》统编教材亦归人解表剂。②归人清肺降逆剂。依据方中石膏用量大于麻黄，其功用以清宣肺热为长，主治肺热喘咳，故将其列入清肺降逆剂，代表著作是成都中医学院中药方剂教研室主编的《中医治法与方剂》。③归人化痰止咳平喘剂。根据方中麻、杏相配，宣降肺气，具有较好的止咳平喘功用，用治肺热喘咳证，尤有效验，因将之归于止咳平喘剂。如上海中医学院中医基础理论教研组主编的《中医方剂临床手册》；周凤梧主编的《实用方剂学》。本书宗仲景及多数方书的归类，并参照目前《方剂学》教材体例，将本方归人解表剂。 2。关于本方的主治与功用 《伤寒论》原书用本方治汗下后，“汗出而喘”，“无大热者”。由于仲景叙症过简，致使后人在把握本方证的病机及证候方面，看法有异。一种是表邪已解，邪热壅肺，其证候以发热，喘咳，汗出，口渴，苔黄，脉数为特点。持此观点的医家有程郊倩、尤在泾等，如《伤寒贯珠集》卷1曰：“发汗后，汗出而喘，无大热者，其邪不在肌腠，而人肺中。缘邪气外闭之时，肺中已自蕴热，发汗之后，其邪不从汗出之表者，必从内而并于肺耳”。统编教材《伤寒论讲义》5版亦从此说，谓 “本方证则是表邪已解，热壅迫肺，肺失清肃而作喘”。另一种是表证未解，热邪壅肺，其证候以发热，喘咳，口渴，有汗或无汗，苔薄白或黄，脉浮数为特点。持此种观点的医家有方有执、程扶生等，如方氏曰：“盖伤寒当发汗，不当用桂枝。桂枝固卫，寒不得泄而气转上逆，所以喘益甚也……，以伤寒之表犹在”(《伤寒论条辨》卷2)。现代《方剂学》历版教材及不少方剂著作，如《实用方剂学》、《中医方剂临床手册》、《中医方剂通释》等，皆从此论。两种观点的不同处是表证解与未解?本方有无解表之功?我们认为麻杏石甘汤有无解表功用?能否治疗表证?关键取决于麻黄与石膏的用量比例。一般而言，石膏的用量若为麻黄的1倍或1倍以下，即麻黄与石膏的用量比例为1：2或 3：5或3：4等，则本方略有发汗解表之功。仲景虽未在《伤寒论》中明确提出，但从后世医家的临床运用可资参考。如《景岳全书。古方八阵》卷54之五虎汤，以麻黄七分，石膏一钱半，杏仁一钱，细茶八分，甘草四分组成，主治“风寒所感，痰热喘急”。而《经方实验录》以麻黄三钱，杏仁五钱，石膏四钱，青黛四分，甘草三钱，浮萍三钱，主治感寒化热证(详见验案举例)。近代名医吴佩衡以麻黄12g，石膏24g，杏仁lOg，甘草lOg，治“暑病属表寒里热”证(详见验案举例)，皆收汗出病愈之效。于此可见，依据仲景组方所确定的用量比例，本方功用当以清热宣肺为主，兼以解表，可治肺热而兼表证未尽者。倘若石膏的用量超过麻黄一倍以上，甚至数倍于麻黄，即二者的用量比 为l：3或1：5等，则本方功用清泄肺热，止咳平喘，主治热邪壅肺而表证已解之证。本方验案举例之案4、案5等均属此类。现代应用本方，石膏用量每三倍于麻黄，一些方剂著作将之归人清热剂，或用治肺热喘咳证，乃师古而不泥古，深谙方剂组成变化之要义真谛。关于麻黄与石膏之用量比例，上述只是概要提示，临床使用时，还应根据病情酌定，不必拘泥。 3．关于方中麻黄的配伍意义 本方配伍麻黄的意义，有不同看法：一是谓其解表，如程扶生谓“麻黄散邪”(录自《古今名医方论》卷3)；方有执谓“以伤寒之表犹在，故用麻黄以发之”(《伤寒论条辨》卷2)。二是曰其宣肺平喘，如王泰林：“用麻黄是开达肺气，不是发汗之谓”(《王旭高医书六种．退思集类方歌注》)；《方剂学讲义》(统编教材2版)：“麻黄辛温，宣肺平喘”；《方剂学》(统编教材5版)：“取其宣肺而泄邪热，是‘火郁发之’之义”；《中医治法与方剂》曰：“麻黄开泄肺气以疏其壅滞”。三是云其宣肺解表，如《方剂学》(统编教材6版)云：“方中麻黄辛甘温，宣肺解表平喘”。我们认为麻黄在方中的作用，当结合分类、主治病证及麻黄与石膏的用量比例等内容进行分析。将麻杏石甘汤列入解表剂，主治表证未尽，热邪壅肺证，且方剂组成遵循仲景组方所确定的用量比例，即石膏用量为麻黄1倍，则麻黄在方中的作用既取其宣肺平喘之功，又用其解表散邪之效。若将本方归人清热剂、止咳平喘剂，主治肺热咳喘证，且组成中石膏用量为麻黄的1倍以上，麻黄在方中因受大剂石膏寒凉的制约，则其作用为宣畅肺气以止咳平喘。 4．关于本方君药 本方以何药为君?历版《方剂学》教材及其他方剂著作亦有分歧。从将本方列入解表剂的教材及著作来看，有三种观点：①麻黄、石膏共为君药，持此说者有统编教材4版和6版，广州中医学院主编的《方剂学》、宋全和主编的《中医方剂通释》亦有相同看法。②麻黄为君，持此说者以统编教材5版为代表。③石膏为君，持此论者以《医方发挥》为代表。我们认为本方证的形成，系风寒之邪郁而化热，或风热袭表，表邪不解而人里，致热邪壅肺，肺失宣降，病机为表证未解，热邪壅肺，治宜清泄肺热，宣降肺气为主，兼以解表散邪。麻黄宣肺而兼解表，石膏清热而兼生津，二药同用，既针对肺热壅盛，肺失宣肃，又兼顾了表邪未尽，故二者共为君药，似较贴切。若以麻黄为君，其辛温发散之性与本方证之邪热壅肺的病机相悖，似不妥当；若以石膏为君，其大寒之性，清透里热之功，则与解表剂以解表药为主组成方剂的概念相违，也不切当。此与前方银翘散中的银花、连翘作为君药的意义不尽一样。银、翘虽也为清热之品，但因其芬芳清香，尚有轻宣疏散之效，加之辅以“煮散”的剂型及“勿过煮，香气大出，即取服”的用法，故二药在方中的作用则为清热解毒，疏散风热，既兼顾了温病初起的病变特点，又不背解表剂的涵义。 5．关于本方与麻黄汤相比较剂量的变化 本方是麻黄汤去桂枝加石膏而成，但在《伤寒论》原方用量上与麻黄汤出入较大。本方麻黄的用量比麻黄汤增一两，杏仁则比麻黄汤少二十个，炙甘草比麻黄汤多一两，石膏的用量是麻黄的一倍。其理何在?麻黄汤为风寒束表。肺失宣降而设，其主要矛盾是表闭，故以麻、桂相须为用，发汗解表之力倍增；麻、桂轻扬升散，故用杏仁七十枚肃降肺气，合麻黄则宣降相因。本方证属表证未解，热邪壅肺，其主要矛盾是热壅于肺，肺气失宣，故取石膏倍麻黄以清泻肺热，宣肺平喘，兼解表证。表证不重，故去桂枝。因麻黄开宣肺气的作用是通过其辛散温通 之性而实现的，故方中无辛温的桂枝相助，又有石膏寒凉之凝，麻黄宣肺平喘之功势必受到影响，故相应加大麻黄的剂量，使其宣肺之功得以充分发挥。减杏仁的用量，是因石膏质重而降，与杏仁相配，则清肃之力加强，故酌减。加大甘草的剂量，一则顾护脾胃，使石膏寒凉不致败胃；二则与石膏相伍，甘寒生津，兼顾热邪伤津之口渴；三则与麻、杏相配，止咳平喘。 6．关于本方证的有汗或无汗 《伤寒论》用本方治疗“汗出而喘”，现代无论有汗、无汗，都可用之加减，何故也?“汗出而喘”，乃热壅于肺，肺热内盛，热邪迫津外泄而汗出。方中石膏清热，热清则汗止喘平，故有汗喘咳可用。“无汗而喘”，是邪郁卫气，肌表闭塞，毛窍不开，故汗不出；热壅于肺，肺失宣降则喘咳，方中麻黄宣散，既可宣肺以平喘，又可发表以祛邪，石膏清泄肺热，表解热清则无汗而喘可愈，故无汗亦可使用。．临证应用，无汗表闭者，常与微恶寒，身疼痛之并见，治时石膏用量宜轻，麻黄、石膏之用量比例可调为3：5，或加发散之品以助解表；有汗热重者，石膏用量宜重，二药之用量比例为1：4或1：5，并加清肺之品以增效。尚需说明，“无汗而喘”，临床亦可见于热闭于肺，皮毛闭塞者，本方治之，每有佳效。方用石膏清泄肺热，麻黄宣肺乎喘的同时，尚借麻黄宣通毛窍之功以透热外出，此即“火郁发之”之义。此无汗属热闭于肺者，每并见高热，烦躁，舌红苔黄，脉数，治疗也应重用石膏，麻黄与石膏之用量比例宜1：3，可酌加银花、连翘、竹叶等清热疏散之品。总之，临证用本方，不必拘于 “汗出而喘”，只要细审有汗或无汗之因，或调整麻黄与石膏的用量比例，或随证加入相应药物，药证相符，自然应手而效。 [方论选录] 1．方有执：“更行犹言再用也。不可再用桂枝汤则是已经用过，所以禁止也。盖伤寒当发汗，不当用桂枝。桂枝固卫，寒不得泄而气转上逆，所以喘益甚也。无大热者，郁伏而不显见也。以伤寒之表犹在，故用麻黄以发之。杏仁下气定喘，甘草退热和中，本麻黄正治之佐使也。石膏有撤热之功，尤能助下喘之用，故易桂枝以石膏，为麻黄汤之变制，而太阳伤寒误汗转喘之主治。”(《伤寒论条辨》卷2)。 2．柯琴：“石膏为清火之重剂，青龙、白虎皆赖以建功。然用之不当，适足以召祸。故青龙以恶寒、脉紧，用姜、桂以扶卫外之阳；白虎以汗后烦渴，用粳米以存胃脘之阳也。此但热无寒，佐以姜、桂，则脉流急疾，斑黄狂乱作矣；加以粳米，则食人于阴，长气于阳，谵语、腹胀、蒸蒸发热矣。亢则害，承乃制，重在存阴者，不必虑其亡阳也。故于麻黄汤去桂枝之辛热，取麻黄之开，杏仁之降，甘草之和，倍石膏之大寒，除内蓄之实热，斯涔涔汗出，而内外之烦热悉除矣。”(录自《古今名医方论》卷3) 3．程扶生：“此治寒深入肺，发为喘热也。汗既出矣，而喘是寒邪未尽，若身无大热，则是热壅于肺。故以麻黄散邪，石膏除热，杏仁利肺，于青龙汤内减麻黄，去姜、桂，稳为发散除热清肺之剂也。石膏去热清肺，故肺热亦可用。” (录自《古今名医方论》卷3) 4．尤怡：“麻黄、杏仁之辛而人肺者，利肺气，散邪气；甘草之甘平，石膏之甘辛而寒者，益肺气，除热气，而桂枝不可更行矣。盖肺中之邪，非麻黄、杏仁不能发；而寒郁之热，非石膏不能除；甘草不特救肺气之困，抑以缓石膏之悍也。”(《伤寒贯珠集》卷1) 5．王子接：“喘家作桂枝汤，加厚朴、杏子，治寒喘也。今以麻黄、石膏加杏子，治热喘也。麻黄开毛窍，杏仁下里气，而以甘草载石膏辛寒之性从肺发泄，俾阳邪出者出，降者降，分头解散。喘虽忌汗，然此重在急清肺热以存阴，热清喘定，汗即不辍，而阳亦不亡矣。观二喘一寒一热，治法仍有营卫分途之义。”(《绛雪园古方选注》卷上) 6．章楠：“此方治汗出而喘无大热者，汗出则表气已通，故身无大热。因其里邪化热，闭塞肺窍而喘，恐麻黄发表迅速，故先煮减二升，以缓其性，使与诸药和合而内开肺窍；则甘草载住石膏清热，佐杏仁利气，俾气降窍通，热去喘定，而汗自止矣。如小青龙汤证由内水外寒而喘，杂证由肾虚而喘，老年有痰火而喘，更有多种不同，皆当详辨其因，不可误用也。”(《医门棒喝。伤寒论本旨》卷9) 7．王泰林：“麻黄汤治寒喘也；此去桂枝而重用石膏，治热喘也。按《伤寒论》原文本作“汗出而喘，无大热者”，柯韵伯《伤寒来苏集》改作“无汗而喘，大热者”，颇属理正辞明。盖汗出何可更用麻黄，无大热何可更用石膏，其说良是。然以余阅历，喘病肺气内闭者，往往反自汗出；外无大热，非无热也，热在里也，必有烦渴、舌红见症。用麻黄是开达肺气，不是发汗之谓，重用石膏，急清肺热以存阴，热清喘定，汗即不出而阳亦不亡矣。且病喘者，虽服麻黄而不作汗，古有明训，则麻黄乃治喘之要药，寒则佐桂枝以温之，热则加石膏以清之，正不必执有汗、无汗也。”(《王旭高医六种．退思集类方歌注》) 8。张锡纯：“方中之义，用麻黄协杏仁以定喘，伍以石膏以退热，热退其汗自止也。复加甘草者，取其甘缓之性，能调和麻黄、石膏，使其凉热之力溶和无间以相助成功，是以奏效甚捷也。此方原治温病之汗出无大热者，若其证非汗出且热稍重者，用此方时，原宜因证为之变通。是以愚用此方时，石膏之分量恒为麻黄之十倍，或麻黄一钱，石膏一两；或麻黄钱半，石膏两半。遇有不出汗者，恐麻黄少用不致汗，服药后可服西药阿司匹林少许以助其汗。若遇热重者，石膏又可多用。”(《医学衷中参西录》上册) 9．吴仪洛：“或问发汗后，不可更行桂枝汤，桂枝既不可行，麻黄可行耶?无大热，石膏可行耶?喻嘉言曰：治伤寒先分营卫，麻、桂二汤，断无混用之理。此证太阳之邪，虽从汗解，然肺中热邪未尽，所以热虽少止，喘仍不止，故用麻黄发肺郁，杏仁下肺气，甘草缓肺急，石膏清肺热，即以治足太阳之药通治手太阴也。倘误行桂枝，宁不 ．壅遏肺气，而吐痈脓乎?”(《成方切用》卷3) 10．蔡陆仙：“白虎汤重在已化燥伤津，其势已急，急则宜清热，直救化源。此方热势尚未化燥，只由肌肉壅于肺，其热尚缓，缓则可冀其仍由肌表以宣达。故用石膏之清解，并麻黄之走外，杏仁之平喘，甘草和诸药，使向内陷壅之邪，能从肌达表，一鼓廓清。然则此方虽非麻黄症，实可谓之麻黄汤之变法也。不过易桂枝为石膏，变为辛凉透表之剂，即谓之能治温病，亦无不可，何必斤斤指定为温病主方耶?”(《中国医药汇海。方剂部》) [评议] 对于本方证之病因病机、药物配伍的认识，诸家大致相仿，间有偏颇。多数医家从邪热壅肺论治，故以麻黄之宣，杏仁之降，石膏之清，甘草之和，以清泄肺热，宣降肺气。惟方氏、程氏从“寒邪未尽”、“热壅于肺”论治，故以麻黄“发之”以 “散邪”，石膏彻热，杏仁利肺。两种观点看似有异，若结合调整麻黄与石膏的用量比例分析，则并不矛盾，二药之比调为1：3或1：5时，本方以清肺热为主，主治邪热壅肺 证；调为3：5时，则本方为“发散除热清肺之剂也”，可治“伤寒之表犹在”而“热壅于肺”者。对本方的应用，王泰林指出：“麻黄乃治喘之要药，寒则佐桂枝以温之，热则加石膏以清之，正不必执有汗、无汗也”，诚可谓善于学习《伤寒论》者，师古而不泥古也。吴氏认为本方证之所以不可更行桂枝汤，因“太阳之邪，虽从汗解”，“然肺中热邪未尽”，此时若投辛温之桂枝汤，如抱薪救火，必致肺热蕴而成毒，血肉腐败而吐痈脓。此说对临床审证用药颇有指导意义，学者当识之，临证切不可因“无大热”而妄施辛温之品。张氏据里热之轻重，汗之有无，“因证为之变通”，调整石膏与麻黄的用量比例，乃点睛之笔。至于具体应用中， “或麻黄一钱，石膏一两；或麻黄钱半，石膏两半”，使其“石膏之分量恒为麻黄之十倍”，实属经验之谈。吾辈学人临证应用，当根据病情酌定，切不可不问脉症若何，认定效仿，孟浪投之。 [验案举例] 1．表寒里热 《经方实验录》卷上：钟，少妇，身怀六甲，住圣母院路。初诊：伤寒七日，发热无汗，微恶寒，一身尽疼，咯痰不畅，肺气闭塞使然也。痰色黄，中已化热，宜麻黄杏仁甘草石膏汤加浮萍。麻黄三钱，杏仁五钱，石膏四钱，青黛四分，生甘草三钱，浮萍三钱。二诊：昨进麻杏甘石汤加浮萍，汗泄而热稍除，惟咳嗽咯痰不畅，引胸腹而俱痛，脉仍浮紧，仍宜前法以泄之。麻黄三钱五分，甘草二钱，石膏六钱，薄荷一钱，杏仁四钱，苦桔梗五钱，薏仁一两，川朴二钱，苏叶五钱。服第二方后，又出微汗，身热全除，但胸背腹部尚有微痛，游移不居。又越一日，病乃全瘥，起床如常人。 2．春温病表寒里热证 《吴佩衡医案》：某男，年二十岁。于1924年2月患春温病三日，脉来浮数，发热微恶寒，头疼体痛，面垢，唇赤而焦，舌苔白而燥，尖绛，渴喜冷饮，小便短赤。此系春温病邪热内壅，外有表邪闭束，遂成表寒里热之证，以麻黄杏仁甘草石膏汤主之。麻黄12g，生石膏30g(碎，布包)，杏仁lOg，甘草6g。服1剂后，汗出淋漓，脉静身凉，霍然而愈。 3．暑病 《吴佩衡医案》：某男，年三十岁，四川会理县人。1928年5月16日出外郊游，值酷暑炎热，畏热贪凉，返家时临风脱衣，当晚觉闷热而思饮，全身倦怠违和，次日则有微寒而发热，头昏痛，肢体酸困疼痛。因平素体质较健，向少生病，对此小病不以为然。不日则热势突增，发为壮热烦渴饮冷之证，小便短赤，食思不进，经西法针药施治未效，延余诊视。斯时病已三日，脉来浮弦而数，面赤唇红而焦，舌红苔燥，肌肤皆热，但不见有汗，气息喘促，呻吟不已。良由暑邪伤阴，邪热内壅，复被风寒闭束，腠理不通而成表寒里热之证。法当表里两解，拟仲景麻黄杏仁甘草石膏汤辛凉解表主之。生麻黄12g，生石膏24g(碎，布包)，杏仁lOg，甘草lOg。服药l剂，即汗出如洗，热势顿除，脉静身凉，头疼体痛已愈。然表邪虽解，里热未清，仍渴喜冷饮，再剂以人参白虎汤合生脉散培养真阴，清解余热。 按语：上述三案皆属表寒里热证，而用本方收汗出病瘥之效，表明麻杏石甘汤确有解表清里之功。三案用本方成功之关键，一是辨证准确，即微恶寒，无汗头身痛与发热，咳喘，痰色黄，面赤，口渴，舌红等症并见，属风寒束表，邪热内盛无疑；二是用量精当，三案通过调整麻黄与石膏用量比例，或3：4或l：2．5或1：2，使麻黄不因大剂寒凉石膏所制约，而失于发汗解表。案三以本方治暑病属表寒里热证，颇具匠心。昔人谓暑忌麻、桂，其实亦不尽然。此证里热被表寒所束，非麻黄何能解表?妙在次方即转用白虎、生脉，养阴清热，故而收效甚速。 4．咳喘 《伤寒汇要分析．俞长荣医案》：邱果，高热不退，咳嗽频剧，呼吸喘促，胸膈疼痛，痰中夹有浅褐色血液，间有谵妄如见鬼状，患者体温40℃，脉象洪大。此证高热喘促，是热邪迫肺；痰中夹血，血色带褐，胸膈疼痛，均系内热壅盛，肺气闭塞之故。治宜麻、杏宣肺气，疏肺邪，石膏清里热，甘草和中缓急。方用：石膏75g，麻黄、杏仁各9g，甘草6g，水煎，分三次服，每隔一小时服1次。服完1剂后，症状减约十之七八。后分别用蒌贝温胆汤，生脉散合泻白散两剂，恢复健康。 5．麻闭急证 《程杏轩医案》初集：肖翁三郎心成，幼时出麻，冒风隐闭，喘促烦躁，鼻煽目合，肌肤枯涩，不啼不食，投药莫应，势已濒危。谓曰：此麻闭急证，药非精锐，莫能挽救，方拟麻杏石甘汤与之，一服肤润麻渐发出，再服麻出如痱，神爽躁安，目开喘定，继用泻白散清肺解毒，复用养阴退热之剂而愈。 按语：案4痰中夹血，如不详询致病原因，泛投一般清热凉血止血套药，很难见效，因痰血系由热邪内壅，肺气闭阻所引起，必须以宣肺清肺，降逆和中之剂始能取效。至善后两方，一以清化痰热，一以滋养肺阴，肃清余热，治法井然。案5为麻闭急证，本案后程氏自注谓：“予治麻闭危候，每用此方获效，盖麻出于肺，闭则火毒内攻，多致喘闷而殆。此方麻黄发肺邪，杏仁下肺气，甘草缓肺急，石膏清肺热，药得功专，所以效速。”诚属阅历有得之谈。 6．脱肛 《黑龙江中医药》(1993，5：28)：某女，24岁。患者因分娩后继发脱肛已 1年多，且合并有内痔，经常肛脱痔垂，肛门肿痛。诊见：口渴，低热，胸闷不舒，舌质红，苔薄白，脉浮滑而数。用麻杏石甘汤加味治之。处方：麻黄6g，杏仁lOg，石膏 30g(先煎)，甘草lOg，升麻、黄芩、黄柏各lOg，水煎后，一半药液内服，一半药液乘热熏洗，坐浴15分钟，1日2次。服用上方3剂，红肿消退，肛门未见脱出。1年后随访，未再复发。 按语：麻杏石甘汤主治肺卫疾患。“肺与大肠相表里”，两者功能相互为用，相互影响。肺主宣发肃降，推动大肠的传导功能。当肺宣肃失常，会产生便秘或脱肛等症。所以，采用“下病取上”、“肛疾治肺”的方法，清宣肺卫郁热，宣通肺气。加入黄芩、黄柏，取其清肺热，泄肠热之功。配人升麻，则取其升发清阳之用，以助肛肠升提。 7．癃闭 《新中医》(1990，7：20)：某男，52岁。前列腺肥大3年。2日前食羊肉后复感外邪，发热咳喘，昨夜突然小便不通。诊见：小便灼痛，点滴难下，小腹拘急难忍，咳喘胸闷，痰黄不爽，舌苔黄，脉滑数。此乃肺热壅遏，水道闭阻。以麻杏石甘汤加味宣肺泄热利水。处方：麻黄8g，生石膏(先煎)、滑石各30g，杏仁、葶苈子各 12g，桑白皮、车前子、瓜蒌仁、夏枯草各15g，甘草3g。1剂后病势缓解，续进4剂，诸症告愈。 按语：癃闭病位在膀胱，病机则与三焦气化息息相关。肺为水之上源，肺气宣降正常，则能“通调水道，下输膀胱”。反之则为癃闭。本例热壅于肺，喘咳为本，上病及下，癃闭为标，源堵流方塞也。治病必求其本，故下病上取，用麻杏石甘汤“提壶揭盖”，治上达下，使肺热得泄，肃降复常，则小便自利。配葶苈子、桑白皮、瓜蒌仁助其宣肃肺气以行水，加滑石、车前草、夏枯草清热利尿、疏通水道以治标(夏枯草据 《现代实用中药》增订本记载，有利尿作用)。 [临床报道] 一、内、儿科 1。感冒 用本方加羌活、薄荷、荆芥、牛蒡子、板蓝根、前胡，每剂煎服头煎，日2剂，连服2天，热退停药，治疗风热型感冒152例，体温都在38℃以上，病程均在3天以内，未使用其他药。结果：痊愈141例，无效u例。此用麻杏石甘汤宣泄肺卫之热，羌、板等能增强解表清肺之力。笔者认为解表药物大都味辛芳香，久煎有效成分易挥发，所以第二煎已无解表能力，故治外感之病，药剂均仅服头煎，13服2剂，使解表祛邪之力增强。杨氏以本方加荆芥、防风、银花、连翘，姜、枣为引，水煎分二次温服，治疗空调感冒97例。结果：临床治愈85例，显效9例，无效3例，总有效率为97％[”。 2．上呼吸道感染 以本方合银翘散加减，治疗急性上呼吸道感染163例，其中急性扁桃体炎39例，急性咽炎54例，急性喉炎32例，单纯性鼻炎27例，两病合并出现者11例；病程最短1天，最长2个月。基本方是麻黄lOg，杏仁12g，生石膏30g，金银花30g，连翘20g，薄荷lOg，荆芥lOg，淡竹叶lOg，桔梗lOg，大青叶20g，生甘草 6g，生姜3片为引，每日1剂，水煎服。结果：痊愈(临床症状消失)156例，有效 (临床症状明显好转)7例，平均疗程2．4天。 3．发热 王氏以本方为主，煎服，热毒甚者加银花、连翘、黄芩，咳嗽加桔梗，腹泻加黄连，治疗小儿外感发热40例。其中体温在38—39℃以上者22例。结果服药后12小时热退至正常者39例，占97．5％。认为本方对,'I~JLgI"感发热，无论体质强弱，有汗无汗，四时皆可应用，且无副作用L4j。孙氏治疗婴幼儿夏季热50例，以麻黄3g、石膏lOg、杏仁5g甘草3g为主，每日1剂，水煎服，高热发惊者，加蝉衣、僵蚕以清热定惊；食欲不振者，加鸡内金、谷芽以健脾消食。年龄均为1—7岁，发病均在6— 9月之间，其中7—8月者为多数，均有长期弛张型发热(体温在38—40℃)，口渴多饮，少尿汗闭等典型症状。结果，有40例经服3—5剂后汗出热退，症状消失，其他 10例，服药后体温虽降至37．5—38℃，但身热仍未退至正常，进入秋凉而自愈，治愈率为80％。夏季热是婴幼儿夏季之常见症，其病因主要是夏季气候炎热，父母疏忽了婴幼儿的保暖，体质虚弱的患儿易受风寒之邪侵入，寒束肌表，腠理闭塞，肺气失宣，卫气对汗孔的开合失度，汗当泄而不得泄，加之夏季天暑地热，人在气交之中受热熏蒸，故汗闭而发热。奉方能宣肺清热，故效果显著。 4．支气管炎 天津市河西区东楼卫生院用麻黄500g，石膏2000g，杏仁250g，甘草1500g，地龙、半夏、葶苈子各250g，篇蓄500g，共研细末，炼蜜为丸，每丸9g，每次1丸，日服2次，工0天为1疗程。分型投药，偏热型用原方，偏寒型以姜水送服。治疗172例老年慢性支气管炎，其中工O年以上患者124例，10年以内患者40例，3年以内患者8例。服药1个疗程者21例，1年内间断服药者73例，1年内持续服药者78 例。结果：治愈34例，显效62例，好转63例，无效9例，未能追访者4例，总有效率为92．5％。王氏用本方加味治疗慢性支气管炎急性发作28例，辨证属痰热壅肺及饮热迫肺者。基本控制22例，显著好转4例，好转1例，无效1例。均用大剂量，1 日2剂，分煎4瓶，6小时1瓶。待症状、体征等明显好转，逐步改用疏上固下，半调半清之法，以巩固疗效(7j。庞氏用本方煎服治疗小儿急性支气管炎50例，治愈26例，好转5例，无效19例，有效率为62％；而以本方合小陷胸汤加味(麻黄、杏仁、石膏、甘草、半夏、黄连、瓜蒌、鲜茅根、胆南星、木蝴蝶)为主方治疗者疗效更佳，报告治疗50例，痊愈37例，好转7例，无效6例，有效率为88％。治愈病例平均退热时间2．4天，气喘平均消失时间2．8天，咳嗽消失时间4．5天，肺部体征消失时间5．O 天，血象恢复正常时间4．2天，胸部X线恢复正常时间5．4天。从上列症状缓解、体征消失、血象恢复、胸透复常等时间分析均较麻杏石甘汤组(分别为3。5、3．6、5．8、 6．4、6．7及7天)显著为短L8j。李氏以麻杏石甘汤加川贝、桔梗、枇杷叶、大黄(后下)组成宣肺通腑汤，痰粘稠加海浮石、生蛤壳，咽痒加苏叶，咽干加麦冬，纳呆加焦三仙，水煎服。共治小儿支气管炎35例，结果治愈33例，好转2例，总有效率为 100％，服药3剂以下治愈者占80％。笔者认为肺与大肠相表里，临床观察本病多伴便秘，故肺失宣降，腑气不通是本病病机关键，若只宣肺止咳而不通腑泻热，难以奏效。方中大便不以便干为依据，而作为一种宣畅肺气的方法，大便正常也可用，多数患儿药后大便可日行3—4次，停药后可恢复正常L9j。李氏亦取“肺与大肠相表里”之意，于本方加大黄，再随证加味作为治疗组，观察小儿外感咳嗽120例，60例对照组则以麻杏石甘汤加味而不用大黄。结果：治疗组1—3天止咳者102例，占85％；4—6天止咳者16例，占13．3％；7天以上者2例，占1．7％。对照组分别为36例，占60％；20 例，占33．3％；4例，占6．7％。经统计学处理，P